Thông Tin Thuốc – Tháng 2/2025

 
Dùng thuốc kháng nấm trong điều trị nhiễm nấm
 
1. Đặt vấn đề
Hiện nay nhiễm nấm xâm lấn đang nổi lên là một thách thức trong thực hành lâm sàng. Các chủng nấm Candida spp. và Aspegillus spp. là 2 căn nguyên lọt vào tốp 10 các căn nguyên vi sinh thường gặp tại Bệnh viện [1]. Cũng như các thuốc kháng sinh, các thuốc kháng nấm cũng đang có xu hướng gia tăng tỉ lệ đề kháng trong những năm gần đây do các cơ chế đề kháng đã biết của các loại nấm và một phần do việc sử dụng không hợp lý của con người [2].
Trong thực hành lâm sàng việc lựa chọn thuốc kháng nấm nào để điều trị nhiễm nấm xâm lấn là một trong những bài toán khó đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải phân tích nhiều yếu tố liên quan đến bệnh nhân như: tình trạng lâm sàng, kết quả cận lâm sàng, vi sinh và các yếu tố liên quan đến thuốc như: Phổ tác dụng, tác dụng phụ, liều dùng, tương tác thuốc, giá thuốc…
Có nhiều nhóm thuốc kháng nấm với phổ tác dụng khác nhau cụ thể như sau [5]:

Hình 1. Phổ tác dụng của các hoạt chất thuốc kháng nấm
(Các hình cột với viền chấm biểu thị đã xuất hiện chủng đề kháng)
AMB = amphotericin; ANID = anidulafungin; CAS = caspofungin; 5-FC = flucytosine; FLU = fluconazol; ITRA = itraconazol; MICA = micafungin; POSA = posaconazol; VORI = voriconazol;
Cũng như các thuốc kháng sinh, thuốc kháng nấm cũng có các đại lượng đặc trưng dược động học, dược lực học (PK/PD) như MIC, AUC, T>MIC, Cmax, PAFE . Các thông số PK/PD  quyết định hiệu quả điều trị của các thuốc kháng nấm được thể hiện qua bảng 1 và hình 2:
Bảng 1. Một số đại lượng PK/PD của các nhóm thuốc kháng nấm

Nhóm	Tác dụng	PAFE	PK/PD
Azoles	Static	Long	AUC/MIC
5-FC	Static	Modest	T>MIC
AmB	Cidal	Long	Peak/MIC
Echinocandin	Cidal	Long	Peak/MIC, AUC/MIC

Hình 2. Dược động học/Dược lực học của thuốc kháng nấm
 
2. Các thông số dược động học, dược lực học của thuốc kháng nấm
Có 3 nhóm thuốc kháng nấm lớn bao gồm: Polyene, triazole và echinocandin. Nhìn chung 3 nhóm thuốc này có dược động học và cơ chế tác dụng khác nhau. Bảng 2, 3, 4 mô tả các thông số dược động học của 03 nhóm thuốc này như sau [3, 4, 8]:

          Đối với nhóm Polyen có 02 đại diện chính là nystatin và amphotericin B. Nystatin là hoạt chất kháng nấm đã được sử dụng từ những năm 1950, hiện nay do tính chất độc tính của thuốc nên thường chỉ được sử dụng cho các chỉ định tại chỗ. Đối với mục tiêu điều trị nấm xâm lấn hiện nay trong nhóm polyen đang sử dụng hoạt chất amphotericin B có 4 dạng bào chế trong đó tại Việt Nam phổ biến với 2 dạng là amphotericin B dạng kinh điển và amphotericin B dạng phức hợp lipid, thông tin dược động học của các dạng bào chế amphotericin B được mô tả ở bảng sau:

Echinocandin là một nhóm kháng nấm mới nhất hiện nay với nhiều tác dụng ưu việt so với 02 nhóm triazole và polyene như không ức chế CYP450, ít bị đề kháng.

3. Điều trị nhiễm nấm xâm lấn
Trên thực hành lâm sàng có 2 hình thức điều trị nấm xâm lấn đó là điều trị đích (trong trường hợp phân lập được nấm) và điều trị kinh nghiệm (trong trường hợp không phân lập được nấm hoặc bệnh nhân nặng cần sử dụng thuốc ngay trước khi có kết quả phân lập vi sinh). Trên thực tế điều trị nấm theo kinh nghiệm được áp dụng nhiều hơn do khả năng phân lập trên vi sinh đạt tỉ lệ thấp chỉ khoảng 20-50%. Do vậy để đánh giá được nguy cơ nhiễm nấm người ta sử dụng các thang điểm đánh giá như thang điểm Candida hoặc Ostrosky-Zeichner.

Các phác đồ điều trị nấm xâm lấn cụ thể trong thực hành lâm sàng đối với nấm Candida spp.


Các phác đồ điều trị nấm xâm lấn cụ thể trong thực hành lâm sàng đối với nấm Aspergillus spp.


Một trong những chú ý quan trọng khi sử dụng thuốc chống nấm là tương tác thuốc. Do đặc tính các thuốc chống nấm chuyển hóa qua gan, ức chế Cytochrome P450 như các triazoles gây ra những hậu quả nghiêm trọng. Cần tra cứu cẩn thận trước khi quyết định kê đơn các thuốc dùng cùng các thuốc kháng nấm để tránh hậu quả nghiêm trọng.
Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Nhị Hà, Phạm Hồng Nhung (2017), "Tình hình nhiễm nấm máu tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2016 đến tháng 10/2016", Tạp chí nghiên cứu Y học 2.
2. Alexander, B. D., et al. (2013), "Increasing echinocandin resistance in Candida glabrata: clinical failure correlates with presence of FKS mutations and elevated minimum inhibitory concentrations", Clin Infect Dis. 56(12), pp. 1724-32.
3. Chen, S. C., Slavin, M. A., and Sorrell, T. C. (2011), "Echinocandin antifungal drugs in fungal infections: a comparison", Drugs. 71(1), pp. 11-41.
4. Hamill, R. J. (2013), "Amphotericin B formulations: a comparative review of efficacy and toxicity", Drugs. 73(9), pp. 919-34.
5. Lewis, R. E. (2011), "Current concepts in antifungal pharmacology", Mayo Clin Proc. 86(8), pp. 805-17.
6. Pappas, P. G., et al. (2016), "Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America", Clin Infect Dis. 62(4), pp. e1-50.
7. Patterson, T. F., et al. (2016), "Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America", Clin Infect Dis. 63(4), pp. e1-e60.
8. Whalen, Karen, Richard Finkel, Thomas A. Panavelil. (2015), Lippincott Illustrated Reviews: Pharmacology, ed. 6, PA: Wolters Kluwer, Philadelphia.