KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN GÂY VÔ SINH NỮ

Bao gồm: Hỏi bệnh, Thăm khám lâm sàng, Khám phụ khoa, Siêu âm, Xét nghiệm nội tiết,Chụp tử cung vòi trứng, Đánh giá dự trữ buồng trứng, Xét nghiệm khác nếu cần thiết.

QUY TRÌNH KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN GÂY VÔ SINH NỮ
(Tại BV Phụ Sản Nhi Bình Dương)

Cần lưu ý là việc khám vô sinh bao giờ cũng được thực hiện trên cả vợ và chồng. Người bệnh nên chuẩn bị trước những nội dung mà BS sẽ khai thác, để trả lời chính xác và rút ngắn thời gian khám bệnh.

Hỏi bệnh:

- Tuổi, nghề nghiệp.
- Thời gian chung sống và mong muốn có thai.
- Khả năng và tần suất giao hợp.
- Tiền sử thai nghén: số lần đẻ, phá thai, thai ngoài tử cung, sảy thai.
- Các biện pháp tránh thai đã dùng.
- Chu kỳ kinh nguyệt: Tuổi bắt đầu hành kinh, kinh nguyệt đều hay không đều, chu kỳ bao nhiêu ngày, số ngày thấy kinh, có đau bụng khi hành kinh không?
- Tiền sử phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật tiểu khung.
- Các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục.
- Tiền sử bản thân và gia đình, bệnh nội khoa.

Thăm khám lâm sàng:

Khám toàn thân tìm các nguyên nhân có thể dẫn tới hiếm muộn vô sinh: chậm phát triển, thừa cân, béo phì, rậm lông (biểu hiện của hội chứng buồng trứng đa nang), các bệnh lý nội tiết (như bệnh tuyến giáp, bệnh tuyến thượng thận, đái tháo đường…), bệnh toàn thân (như bệnh tim mạch, cao huyết áp…).

Khám phụ khoa:

Thăm khám bộ phận sinh dục ngoài: kém phát triển hay bình thường? có cường androgen?
Đánh giá bất thường đường sinh dục: Dị dạng hay tổn thương âm đạo, cổ tử cung (như vách ngăn, lộ tuyến, polype, U bất thường, khoét chóp, cắt cụt vv…), tử cung (như u xơ tử cung, tử cung đôi vv…),2 phần phụ (như u buồng trứng, lạc nội mạc tử cung vv...)

Các thăm dò chẩn đoán nguyên nhân gây vô sinh nữ:

Siêu âm:

- Siêu âm tổng quát tiểu khung: là thăm dò cơ bản ban đầu nhằm đánh giá tử cung- buồng trứng và các bất thường vùng chậu.
- Siêu âm nang noãn thứ cấp (Antral Follicle Count – AFC): là tổng số nang noãn kích thước từ 2 – 10mm (trung bình) đếm được qua siêu âm đường âm đạo ở cả 2 bên buồng trứng vào ngày 2-3 của vòng kinh hoặc ngày thứ nhất sau sử dụng FSH. Mỗi buồng trứng có từ 5 – 10 nang (AFC từ 10 - 20), AFC dưới 4 nang tiên lượng đáp ứng kém với kích thích buồng trứng. Đây là phương pháp đơn giản, dễ làm, có giá trị dự báo cả đáp ứng kém và đáp ứng quá mức của buồng trứng, kết hợp đánh giá nang noãn tồn dư.
- Siêu âm theo dõi sự phát triển của nang noãn trong chu kỳ tự nhiên hoặc chu kỳ có kích thích buồng trứng.
- Siêu âm bơm nước buồng tử cung khi có nghi ngờ có polype, có dính, vách ngăn buồng tử cung. Thực hiện kỹ thuật này sau khi sạch kinh nhưng kiêng quan hệ tình dục và bệnh nhân đã được thăm khám loại trừ các viêm nhiễm sinh dục hoặc có thai.

Xét nghiệm nội tiết:

- Xét nghiệm FSH, LH, E2, Prolactin, AMH được thực hiện vào ngày thứ 2-3 của chu kỳ, nhằm sàng lọc các rối loạn phóng noãn, buồng trứng đa nang, tăng Prolactin, giảm dự trữ buồng trứng.
- Giá trị bình thường: FSH < 10 mIU/ml; tỷ số LH/FSH < 1; PRL <400mIU/ml; E2 < 80 pg/ml; AMH: 5 – 15 pmol/l.
- Một số bất thường:
. Suy sớm buồng trứng: FSH↑↑; LH↑↑; E2 ↓
. Suy trục nội tiết Vùng dưới đồi – Tuyến yên – Buồng trứng: FSH ↓↓; LH ↓↓; E2 ↓
. Hội chứng Buồng trứng đa nang (PCOS) tỷ số LH/FSH >1; E2 ↑
. Giảm Dự trữ buồng trứng: FSH ↑; E2 ↑
. Prolactine (PRL) cao: > 400pg/ml ( >600pg/ml thì cần điều trị)

Chụp tử cung vòi trứng:

- Tên gọi: Hystero Salpingo Gram (còn gọi là HSG) là chụp buồng tử cung và tai vòi có thuốc cản quang.
- Nguyên lý: Thuốc qua cổ tử cung →thông vào buồng tử cung → thông qua vòi tử cung → vào ổ bụng. Thuốc cản được tia X nên có thể nhìn thấy đường đi của thuốc.
- Ý nghĩa: HSG cho biết tình trạng thông thương và hình dạng của buồng tử cung và vòi tử cung qua các phim bơm thuốc, tháo thuốc và phim chụp muộn (15-20 phút sau). 
- Thời điểm chụp: Sau sạch kinh 2-3 ngày, kiêng giao hợp hoặc nếu giao hợp thì có dùng bao cao su
- Chống chỉ định (không được chụp): khi có thai, nhiễm trùng phụ khoa, rong kinh, rong huyết…

Đánh giá dự trữ buồng trứng:

Dự trữ buồng trứng là khả năng cung cấp noãn của buồng trứng. Đánh giá dự trữ buồng trứng dựa vào tuổi, các xét nghiệm nội tiết cơ bản, siêu âm nang thứ cấp và một số thăm dò khác.
- Tuổi: Tuổi là yếu tố xác định khả năng sinh sản trong chu kỳ tự nhiên và chu kỳ hỗ trợ sinh sản vì tuổi là yếu tố tiên lượng dự trữ buồng trứng. Tỷ lệ có thai giảm từ 50% ở phụ nữ 30 tuổixuống còn 10% ở phụ nữ >40 tuổi, tính theo tất cả nguyên nhân gây vô sinh.
- FSH (xem phần xét nghiệm nội tiết ở trên) 
- E2 cơ bản: E2 là xét nghiệm nội tiết được thực hiện vào ngày 2-3 của chu kỳ. E2>80pg/ml thì dự trữ buồng trứng giảm. Tuy nhiên giá trị tiên lượng của E2 cơ bản không cao như FSH cơ bản.
- AMH (Anti Mullerian Hormone): AMH là một glycoprotein, được tiết từ các tế bào hạt của nang noãn sơ cấp. AMH cho biết số nang noãn non hiện có trong buồng trứng gọi là dự trữ buồng trứng. Được xét nghiệm vào bất kỳ ngày nào của vòng kinh. AMH bình thường : 5-<15pmol/l; AMH cao >15pmol/l; AMH thấp<5pmol/l; ở người có buồng trứng đa nang (PCOS) nồng độ AMH tăng 2-3 lần so với người bình thường. Hiện nay AMH là yếu tố đánh giá chính xác nhất dự trữ buồng trứng và thuận tiện cho bệnh nhân.
- InhibinB: là xét nghiệm sàng lọc về dự trữ của buồng trứng. Inhibin B do tế bào hạt trong pha nang noãn của chu kỳ kinh nguyệt tiết ra.Inhibin B thấp dưới 45 pg/ml thì dự trữ buồng trứng giảm.
- AFC: (xem siêu âm nang thứ cấp đã nói ở trên)
 

BS Trần Hồng Hải