PHÂN TÍCH SỰ CỐ Y KHOA 6 tháng đầu năm 2020

 

1. Phân loại mức độ nguy hại cho NB

KÝ HIỆU	MÔ TẢ	CẤP ĐỘ NGUY CƠ	HÌNH THỨC BÁO CÁO
A	Sự cố xảy ra có thể tạo ra lỗi/sai sót	NC0	Tự nguyện
B	Sự cố xảy ra nhưng chưa thực hiện trên NB	NC1
C	Sự cố xảy ra trên NB nhưng không gây hại	NC1
D	Sự cố xảy ra trên NB đòi hỏi phải theo dõi	NC1
E	Sự cố xảy ra trên NB gây tổn hại sức khỏe tạm thời đòi hỏi phải can thiệp chuyên môn	NC2
F	Sự cố xảy ra trên NB ảnh hưởng tới sức khỏe hoặc kéo dài ngày nằm viện	NC2
G	Sự cố xảy ra trên NB dẫn đến tàn tật vĩnh viễn	NC3	Bắt buộc
H	Sự cố xảy ra trên NB đòi hỏi phải can thiệp để cứu sống NB	NC3
I	Sự cố xảy ra trên NB gây tử vong	NC3

 

2. Số liệu SCYK 6 tháng đầu 2020

 

Stt	Tên SC	Địa điểm xảy ra	Thời gian	Tần xuất lần/ tháng	Phân loại theo mức độ nguy hại cho NB											BC tự nguyện		Xảy ra trên NB
					A	B	C		D	E	F	G		H	I			Đã xảy ra	Chưa xảy ra
1	NB đưa bệnh phẩm nhầm vào lọ có gắn nhãn tên của loại bệnh phẩm khác. Nvyt phát hiện và khắc phục kịp thời	K. Phụ	3/1	1	x											x			x
2	Nhầm lẫn thuốc utrogestal và cyclogest do cùng hoạt chất. Nvyt phát hiện trước khi cấp thuốc cho NB và khắc phục kịp thời	K Dược	15/3	1		x										x			x
3	Y lệnh cho prodinir, khi đánh máy nhấn lệnh enter nhầm sang amoxylin, phát hiện khi kiểm trên bản in giấy. Đã sửa lại kịp thời	K HS-HP	10/4	1	x											x			x
4	Nhầm lẫn thuốc cefiximvà efodyl do mẫu mã giống nhau. Nvyt phát hiện trước khi cấp thuốc cho NB và giải quyết kịp thời	K Dược	12/5	1		x										x			x
5	Tập hợp tài liệu nhầm lẫn thẻ BHYT vào hồ sơ người khác. Nvyt phát hiện ngay khi sao chép tài liệu BHYT.	K Sanh	29/6	1	x											x			x
6	Sự cố điện phòng 2.15 NVYT phát hiện hở nguồn điện, có thể gây giật cho NB. Đã sơ tán NB và báo thợ kiểm tra, sửa chữa kịp thời.	HS-HP	17/6			x										x			x
7	Sự cố gây trơn trượt P 2.21: nvyt phát hiện dò nước (từ két nước trên trần nhà) gây ướt và trơn trượt lối vào nhà vệ sinh có thể làm té ngã NB, đã thông báo NB tạm chờ và báo thợ sửa chữa kịp thời.	HS-HP	23/6		x											x			x
8	Sự cố rơi vỏ máy lạnh khi máy đang hoạt động. Đã báo thợ sửa chữa khắc phục ngay	Khoa Nhi	27/6	1		x
		Gần xảy ra NC0			4														4
		Xảy ra nhưng chưa thực hiện trên NB				4													4
		Gây tổn thương nhẹ NC1						0
		Tổn thương trung bình NC2								0
		Tổn thương nặng NC3											0
Tổng cộng					4	4	0			0		0					8	0	8
Tỷ lệ %					50	50	0			0		0					100	0	100

 

3. Biểu đồ xuất hiện SC theo thời gian phát hiện

STT	Tháng	Số SC	%
1	Tháng 1	1	12.5
2	Tháng 2	0	0
3	Tháng 3	1	12.5
4	Tháng 4	1	12.5
5	Tháng 5	1	12.5
6	Tháng 6	4	50
Cộng		8	100

 
 
 

4. Biểu đồ xuất hiện SC (%) theo địa điểm phát hiện

 

STT	Đơn vị	Số sự cố	%
1	Khoa Nhi	1	12.5
2	Khoa HS-HP	3	37.5
3	Khoa VS-HM	0	0
4	Khoa Phụ	1	12.5
5	Khoa CC-PT	0
6	Khoa Sanh	1	12.5
7	Khoa Dược	2	25
8	Khoa XN-CĐ-HA	0	0
9	Khoa KSNK	0	0
Cộng		8	100

 
 

5. Biểu đồ xuất hiện SC (%) theo mức độ nguy hại cho NB

 

	Phân loại theo mức độ nguy hại cho NB			Số SC	%
1	A	Suýt xảy ra	4	4	50
2	B	Đã xảy ra nhưng chưa thực hiện trên NB	4	4	50
3	C	Đã xảy ra gây tổn thương nhẹ	0	0	0
4	D			0	0
5	E	Đã xảy ra gây tổn thương trung bình	0	0	0
6	F			0	0
7	G	Đã xảy ra gây tổn thương nặng	0	0	0
8	H			0	0
9	I			0	0
Cộng				8	100

 
 

6. Nhận xét:

• 6 tháng đầu năm 2020 có 8 sự cố y khoa được báo cáo và phát hiện, giảm 44 % so cùng kỳ năm 2019, tập trung vào tháng 6. Trong đó có 8/8 BC SCYK tự nguyện chiếm 100% tổng số sự cố được phát hiện ngang bằng so với 6 tháng đầu năm 2019.
• 100% sự cố thuộc nhóm không gây nguy hại cho NB, trong đó 50 % thuộc sự cố xảy ra có thể tạo ra lỗi/sai sót, 50% sự cố đã xảy ra nhưng chưa tác động hoặc chưa thực hiện trên người bệnh.
• 37.5% sự cố phát hiện tại khoa Hậu sản Hậu phẫu  và 25% phát hiện tại khoa Dược, các khoa CC-PT, XN-CĐHA, KSNK không có báo cáo.
• 50% sự cố liên quan tới tuân thủ các quy trình làm việc hoặc quy trình chuyên môn kỹ thuật. 37.5% sự cố liên quan đến môi trường vật tư  thiết bị và phòng chống cháy nổ.

7. Giải pháp và Kiến nghị:

Sự cố y khoa 6 tháng đầu năm 2020 chủ yếu xảy ra tại khoa Hậu sản hậu phẫu và khoa Dược liên quan tới quy trình làm việc, quy trình chuyên môn và môi trường vật tư  thiết bị, phòng chống cháy nổ .

• Đề nghị các Khoa (trong đó có khoa Dược, HS-HP, khoa Sanh) rà soát lại quy trình và tăng cường khả năng tự kiểm soát tại chỗ các vấn đề tuân thủ quy trình làm việc, quy trình chuyên môn.
• Đề nghị Phòng Điều dưỡng tăng cường giám sát trực tiếp công tác tuân thủ quy trình làm việc, quy trình chuyên môn đột xuất tại các khoa và tăng cường giám sát công tác giám sát của các ĐD trưởng khoa đối với nhân viên.
• Đề nghị phòng HCQT lập kế hoạch chi tiết 6 tháng cuối năm và giám sát việc thực hiện duy tu bảo trì hệ thống điện, nước, thiết bị nhiệt lạnh trên toàn bệnh viện; đảm bảo phòng ngừa dò rỉ điện, chập điện, dò rỉ nước, các thiết bị hư hỏng được sửa chữa hoặc thay mới kịp thời.
• Khoa HS-HP có tỷ lệ sự cố báo cáo tự nguyện cao nhất so với các đơn vị  khác 3/8 sự cố chiếm 37.5%. Đề nghị Hội đồng thi đua cơ quan biểu dương khen thưởng 6 tháng đầu năm.
• Đề nghị các khoa CC-PT, XN-CĐHA, KSNK  tăng cường công tác giáo dục nhân viên về phát hiện và báo cáo SCYK nhằm phòng ngừa và giảm thiểu thiệt hại do sự cố trong bệnh viện.
• Đề nghị các Khoa phòng phát huy tinh thần vì “an toàn người bệnh” của khoa HS-HP, tích cực phát hiện và tự nguyện báo cáo sự cố vào phần mềm Viettel và về Đ/C email: nhanbcscyk@gmail.com, hoặc ĐT nội bộ 840 (Bs Hải), hoặc bằng phiếu báo cáo SCYK về phòng KHTH-TC-TV.

                                                                                                                         Ngày 16/07/2020
Duyệt Lãnh đạo                                                                                                                       Người báo cáo
(đã ký)                                                                                                                                               (đã ký)
BSCK II Huỳnh Thị Kim Chi                                                                                                  BS Trần Hồng Hải