Phân tích sự cố y khoa 2016 tại BV Phụ sản nhi Bình Dương

BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI                                       CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
          BÌNH DƯƠNG                                                            Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                                                                                                           TP Thủ Dầu Một, ngày 11 tháng 11 năm 2016
 

1. Căn cứ báo cáo:

Thực hiện Thông tư 19/2013 /TT-BYT ngày 12/07/2013 Bộ Y tế v/v Hướng dẫn quản lý chất lượng khám chữa bệnh; thực hiện Kế hoạch CTCL BV năm 2016 của Hội đồng QLCL BV Bệnh viện Phụ sản nhi Bình Dương về thực hiện các biện pháp phòng ngừa giảm thiểu sự cố y khoa

2. Số liệu:
   1. Nguồn số liệu:  1. Sổ báo cáo SCYK của các khoa và sổ tổng hợp SCYK của BV. 2. Các tài liệu thu thập từ báo cáo SCYK tự nguyện của phòng KHTH. 3. Tài liệu, số liệu trên hệ thống quản lý bằng công nghệ thông tin của BV.
   2. Số liệu thống kê:

 

stt	Mô tả sự cố	Nơi xảy ra  SC	Thời   gian	Nguồn BC	Biện pháp đã áp dụng
1	Dán nhãn không đúng trên bình  đựng hoá chất cố định        bệnh phẩm	Khoa CC-PT	26/01/2016	BCSCYK tự nguyện Sổ BC của khoa	Xác định lại hoá chất, dán nhãn đúng. Rút kinh nghiệm toàn viện.
2	Kết quả XN huyết đồ sai do sự cố kỹ thuật của máy XN	Kh. chẩn đoán	25/02/2016	Số BC của khoa	XN kiểm tay. Mời chuyên gia sửa máy.
3	Sao chép kết quả XN máu mẹ vào hồ sơ trẻ sơ sinh không đúng	Khoa Sanh	21/04/2016	BCSCYK tự nguyện	Sửa ghi chép, Rút kinh nghiệm toàn viện
4	Kết quả XN huyết đồ sai do sự cố kỹ thuật của máy XN	Kh. chẩn đoán	28/04/2016	Sổ BC của khoa	XN kiểm tay. Mời chuyên gia sửa máy.
5	Quên kiểm tra mũi kim có đâm vào mạch máu không trước khi bơm thuốc.	Khoa hậu sản	30/6/2016	BCSCYK tự nguyện	Theo dõi sát NB có tắc mạch không. Rút kinh nghiệm toàn viện
6	Không tuân thủ quy tắc vô khuẩn khi rút thông tiểu cho NB	Khoa CC-PT	26/10/2016	Sổ BC của khoa	Theo dõi tình trạng nhiễm trùng NB Rút kinh nghiệm toàn viện
Cộng :                                6 sự cố được báo cáo

 


 

3. Phân loại sự cố theo mức độ nguy hại :

 

Mức độ Phân loại	Mức nguy hại cho NB	Mô tả	Số sự cố được phát hiện
A	Không nguy hại cho người bệnh	Sự cố có thể tạo ra lỗi/sai sót	4
B		Sự cố đã xảy ra nhưng chưa thực hiện trên NB	0
C		Sự cố đã xảy ra trên NB nhưng không gây hại	0
D		Sự cố xảy ra trên NB đòi hỏi phải theo dõi	2
E	Nguy hại cho người bệnh	Sự cố xảy ra trên NB, gây hại đòi hỏi phải can thiệp chuyên môn	0
F		Sự cố xảy ra trên NB, gây tổn hại sức khoẻ, kéo dài ngày nằm viện	0
G		Sự cố xảy ra trên NB dẫn đến tàn tật vĩnh viễn	0
H		Sự cố xảy ra trên NB phải can thiệp để cứu sống NB	0
I		Sự cố xảy ra trên NB gây tử vong	0

 
 

4. Phân loại sự cố theo danh mục SCYK nghiêm trọng bắt buộc cơ sở y tế phải báo cáo.

STT	Mô tả sự cố	SCYK không bắt buộc cơ sở y tế phải báo cáo	SCYK bắt buộc cơ sở y tế phải báo cáo
1	Dán nhãn không đúng trên bình  đựng hoá chất cố định bệnh phẩm	x
2	Kết quả XN huyết đồ sai do sự cố kỹ thuật của máy XN	x
3	Sao chép kết quả XN máu mẹ vào hồ sơ trẻ sơ sinh không đúng	x
4	Quên kiểm tra mũi kim có đâm vào mạch máu không trước khi bơm thuốc.	x
5	Không tuân thủ quy tắc vô khuẩn khi rút thông tiểu cho NB	x

 

5. Phân loại sự cố theo đặc điểm chuyên môn

STT	Nhóm sự cố	Số sự cố	Ghi chú
1	Nhầm tên người bệnh	0
2	Thông tin bàn giao không đầy đủ	2	Sao chép kết quả XN không đúng, dán nhãn bình hoá chất không đúng.
3	Nhầm lẫn liên quan đến TT, PT	1	Quên kiểm tra kim vào mạch máu không trước khi bơm thuốc tiêm
4	Nhầm lẫn liên quan thuốc có nguy cơ cao	0
5	Nhầm lẫn liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện	1	Không tuân thủ quy tắc vô khuẩn khi rút sonde tiểu
6	Người bệnh ngã	0

 
 

6. Các biện pháp đã áp dụng sau sự cố

stt	Tên sự cố	Biện pháp phòng ngừa đã áp dụng sau sự cố
		cấp khoa	cấp bệnh viện
1	Dán nhãn không đúng trên bình  đựng hoá chất cố định bệnh phẩm	Xác định lại hoá chất, dán nhãn đúng. Tập huấn quy trình giao nhận hoá chất tại khoa	Thông báo sự cố , yêu cầu lãnh đạo các khoa nhắc nhở, giám sát thực hiện đúng quy trình giao nhận hoá chất
2	Kết quả XN huyết đồ sai do sự cố kỹ thuật của máy XN	Rút kinh nghiệm trong khoa Mời chuyên gia sửa chữa ngay	Nhắc nhở các khoa kiểm tra định kỳ hoặc khi nghi ngờ hoạt động bất thường của máy móc thiết bị
3	Sao chép kết quả XN máu mẹ vào hồ sơ trẻ sơ sinh không đúng	Rút kinh nghiệm trong họp khoa Tăng cường kiểm tra giám sát tại khoa	Nhắc nhở lãnh đạo các khoa nghiêm túc kiểm tra giám sát tính chính xác khi sao chép HSBA, phổ biến kinh nghiệm cho nhân viên
4	Quên kiểm tra mũi kim có đâm vào mạch máu không trước khi bơm thuốc	Rút kinh nghiệm trong họp khoa. TD người bệnh. Tăng cường kiểm tra giám sát quy trình tiêm tại khoa	Nhắc nhở lãnh đạo các khoa nghiêm túc kiểm tra giám sát thực hiện các quy trình kỹ thuật của khoa mình.
5	Không tuân thủ quy tắc vô khuẩn khi rút thông tiểu cho NB	Rút kinh nghiệm trong họp khoa Tăng cường kiểm tra giám sát các quy trình vô khuẩn	Nhắc nhở lãnh đạo các khoa nghiêm túc kiểm tra giám sát thực hiện các quy trình vô khuẩn của khoa mình.

 

3. Nhận xét:

Các sự cố y khoa trong năm được phát hiện và khắc phục kịp thời không để gây nguy hại cho người bệnh.
Các sự cố được các khoa phát hiện và chủ động khắc phục rút kinh nghiệm trong khoa, hầu hết sự cố có ghi nhận vào sổ ghi chép sự cố của khoa, số còn lại qua hệ thống báo cáo sự cố y khoa tự nguyện.
Thông tin sự cố được báo cáo, được xử lý phản hồi về khoa và được tổ chức rút kinh nghiệm toàn bệnh viện thông qua giao ban bệnh viện, họp tháng cơ quan và sinh hoạt hệ điều dưỡng hàng tháng

4. Đề nghị:

Đề nghị tăng cường việc xây dựng quy trình cho các hoạt động của bệnh viện, tiến tới xây dựng quy trình cho mọi hoạt động của bệnh viện.
Đề nghị tăng cường các biện pháp giám sát tại chỗ, tại đơn vị khoa phòng, do người của khoa phòng trong việc thực hiện các quy trình chuyên môn kỹ thuật y, và các quy trình hoạt động khác ngoài chuyên môn kỹ thuật y.

                               Duyệt lãnh đạo                                                                                               Người tổng hợp báo cáo
 
 
                                                                                                                                                                BS Trần Hồng Hải