ĐÁNH GIÁ 83 TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN 6 THÁNG ĐẦU NĂM, NĂM 2022

Số: 122 / QĐ – BVPSNBD Bình Dương, ngày 06 tháng 7 năm 2022

QUYẾT ĐỊNH
“V/v Thành lập đoàn kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện nội bộ 6 tháng đầu năm, năm 2022”
 
GIÁM ĐỐC CÔNG TY TNHH Y TÂM GIAO
– BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI BÌNH DƯƠNG
 
- Căn cứ QĐ số 6858/QĐ-BYT Ngày 18/11/ 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện.
- Căn cứ QĐ số 6328/QĐ-BYT Ngày 18/10/ 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành nội dung kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện và khảo sát hài lòng người bệnh của nhân viên y tế .
- Căn cứ công văn số 1315/KCB-QLCL & CĐT của Cục quản lý khám, chữa bệnh  ngày 24/10/2018 về việc hướng dẫn kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện và khảo sát hài lòng người bệnh.
- Căn cứ QĐ số 6573/QĐ-BYT Ngày 03/11/ 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành hướng dẫn cơ sở Y tế “Xanh – Sạch –Đẹp”
- Căn cứ chức năng, quyền hạn và nhiệm vụ của Giám đốc Công ty TNHH Y Tâm Giao – Bệnh Viện Phụ Sản Nhi Bình Dương được qui định tại điều 23, Điều lệ hoạt động của Cty TNHH Y Tâm Giao – Bệnh Viện Phụ Sản Nhi Bình Dương đã được thông qua tháng 4 năm 2012 .
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Nay thành lập đoàn kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện nội bộ 6 tháng đầu năm, năm 2022 của Bệnh Viện Phụ Sản Nhi Bình Dương gồm các ông bà có tên sau :
  1. BS Trương Thị Kim Hoàn     :  Phó giám đốc bệnh viện  – Trưởng đoàn
  2. BS Nguyễn Hữu Tình          :  Phó giám đốc bệnh viện –  Phó đoàn
  3. BS Mạc Văn Thắng             :  Phó giám đốc  Tổ QLC –   Phó đoàn
  4. BS Trần Kim Dương            :  Trưởng Khoa HM – VS , tổ phó QLCL Thành viên
  5. BS Đào Thị Kim Ngân       :  Trưởng Khoa Nhi – Thành viên
  6. BS Phạm Thị Yến                          :   Trưởng khoa KSNK BV – Thành viên
  7. BS Hoàng Khắc Sử                :  Trưởng khoa Cấp cứu – Phẫu thuật
  8. Bs Trần Thị Thu                     :  Trưởng khoa Phụ -KHHGĐ
  9. YS Lê Thị Kim Thúy           :  Phó  khoa Dinh dưỡng – thành viên
  10.  DS Vũ Anh Tuấn                           :  Khoa Dược – thành viên 
  11. Ths Hoàng Đức Huấn          :  Trưởng khoa CĐHA- Thành viên
  12. CN. Phạm Văn Hà                :  Phó Phòng KHTH – TC – TV – Thành viên
  13. YS Trần Thị Thẳng              :  Điều dưỡng trưởng BV – Thành viên
  14. CN Chung Thanh Vân          :  Trưởng phòng KHTH – TC – TV – thành viên.
  15. CN Chung Thanh Quí           : Trưởng phòng HCQT – thành viên.
  16.  CN Hà Thị Ngọc                             : Tổ QLCL –  thư ký
  17.  Nguyễn Thanh Tùng              :  Tổ IT
Điều 2.  Đoàn kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện nội bộ được chia làm 7 tổ và có nhiệm vụ  như sau:
  1. Tổ 1 gồm  CN Vân , CN Quí, BS Thu kiểm tra các nội dung :
  • Tài chính bệnh viện
  • Phần A : Hướng đến người bệnh ( từ A1 đến A4 )
  • Phần C1: An ninh, phòng chống cháy nổ
  1. Tổ 2 gồm  BS  Ngân ,CN Hà , CN Ngọc kiểm tra các nội dung :
  • Số liệu chuyên môn 
  • Phần B : Hướng đến người bệnh ( từ B1 đến B4 )
  • Phần E : Tiêu chí đặc thù chuyên khoa 
  1. Tổ 3 gồm  BS Thắng, BS Sử, IT Tùng  kiểm tra các nội dung :
  • Phần C : Quản lý hồ sơ bệnh án –Công nghệ thông tin (C2 + C3 )
  • Phần D: Hoạt động cải tiến chất lượng ( D1+D2+ D3 )
  1. Tổ 4 gồm  BS Dương, Bs Yến kiểm tra các nội dung :
  • Phần C : Hoạt động chuyên môn ( C4 + C5 )
  1. Tổ 5 gồm YS Thúy , YS Thẳng kiểm tra các nội dung :
  • Phần C : Hoạt động chuyên môn ( C6 + C7 )
  1. Tổ 6 gồm  BS Tình, DS Tuấn, Ths Huấn kiểm tra các nội dung :
    -Phần C : Hoạt động chuyên môn (A1.6 + C8 +C9+ C10 )
  1. Tổ 7 gồm CN Ngọc, CN Quí kiểm tra các nội dung: chuyên đề “Xanh – Sạch – Đẹp ” Bảo đảm an toàn vệ sinh lao động ”, Quy chế dân chủ.
Điều 3.   Đoàn kiểm tra có nhiệm vụ:
- Họp đoàn ngày 12/7/2022 để phân công nhiệm vụ.
 - Tổ chức kiểm tra nội bộ bệnh viện theo Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo QĐ số 6858/QĐ- BYT Ngày 18/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế vào ngày 13/7/2022 và báo cáo kết quả cho Ban Giám đốc và Hội đồng cơ quan vào 15 giờ chiều  13/7/2022.
-  Đoàn kiểm tra tự động giải tán sau khi hoàn thành nhiệm vụ.
Điều 4. Các khoa phòng có liên quan, các ông, bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành quyết định này kể từ ngày ký./.
                                                                                                                                                                                                                                                                                             KT GIÁM ĐỐC
                                                                                                                                                                                                                                                                                                   ( đã ký )
                                                                                                                                                                                                                                                                         PGĐ BSCKII : TRƯƠNG KIM HOÀN
                                                                                                                                                                                                                                                     
 
 
 
 
 
 
CT  TNHH Y TÂM GIAO                                                                         CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
BV PHỤ SẢN NHI BÌNH DƯƠNG                                                                             Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 
BIÊN BẢN
ĐÁNH GIÁ 83 TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN 6 THÁNG ĐẦU NĂM, NĂM 2022
 
- Hôm nay lúc 15 giờ 30 phút, ngày 13  tháng 7 năm 2022
-Thực hiện QĐ số 122/QĐ- BVPSN  ngày 06  tháng 7 năm 2022 của Giám đốc Bệnh Viện Phụ Sản Nhi về việc thành lập đoàn liểm tra đánh giá 83 tiêu chí chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm năm 2022
I-THÔNG TIN ĐOÀN KIỂM TRA
01- BS Trương Thị Kim Hoàn       :  Phó giám đốc bệnh viện  – Trưởng đoàn
02-BS Nguyễn Hữu Tình              :  Phó giám đốc bệnh viện –  Phó đoàn
03-BS Mạc Văn Thắng                 :  Phó giám đốc  Tổ QLC –   Phó đoàn
04-BS Trần Kim Dương                         :  Trưởng Khoa HM – VS , tổ phó QLCL Thành viên
05-BS Đào Thị Kim Ngân              : Trưởng Khoa Nhi – Thành viên
06-BS Phạm Thị Yến                    : Trưởng khoa KSNK BV – Thành viên
07-BS Hoàng Khắc Sử                   : Trưởng khoa Cấp cứu – Phẫu thuật
08-Bs Trần Thị Thu                        : Trưởng khoa Phụ -KHHGĐ
09-YS Lê Thị Kim Thúy                       :  Phó  khoa Dinh dưỡng – thành viên
10- DS Vũ Anh Tuấn                  :  Khoa Dược – thành viên 
11-Ths Hoàng Đức Huấn                     :  Trưởng khoa CĐHA- Thành viên
12-CN. Phạm Văn Hà                  :  Phó Phòng KHTH – TC – TV – Thành viên
13-YS Trần Thị Thẳng               :  Điều dưỡng trưởng BV – Thành viên
14-CN Chung Thanh Vân              :  Trưởng phòng KHTH – TC – TV – thành viên.
15-CN Chung Thanh Quí               : Trưởng phòng HCQT – thành viên.
16- CN Hà Thị Ngọc                     : Tổ QLCL –  thư ký
17-Nguyễn Thanh Tùng                 :  Tổ IT

II-TÓM TẮT KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
1. Tổng số các tiêu chí được áp dụng đánh giá: 82/83 tiêu chí
2. Tỷ lệ tiêu chí áp dụng so với 83 tiêu chí: 98.79%
3. Tổng số điểm của các tiêu chí áp dụng: 293
4. Điểm trung bình chung của các tiêu chí: 3.57  
5. So với KH năm 293/353 =83 %   (Tự đánh giá 6 tháng đầu  năm không nhân hệ số 2 đối với tiêu chí C3 và C5)
KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC Mức 1 Mức 2    Mức 3 Mức  4     Mức 5 Tổng số tiêu chí
6. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT: 2 8 28 29 15    82
7. % TIÊU CHÍ ĐẠT: 2.43 9.75 34.14 35.36 18.3     82
8.Tổng Điểm 2 16 84 116 75     293
  


III- ĐOÀN KIỂM TRA NHẬN XÉT VÀ ĐÁNH SAU KIỂM TRA.
1-Nhận xét chung về chất lượng bệnh viện.
- Trong 6 tháng đầu năm 2022 bệnh viện có nhiều cải tiến chất lượng so với năm 2021.
-  Nhiều cải tiến trong  các hoạt động chuyên môn. CNTT, thực hiện quyền và lợi ích của người bệnh. Các môi trường chăm sóc người bệnh, các tiêu chuẩn lãnh đạo và nguồn nhân lực của bệnh viện, Các tiêu chí đánh giá, đo lường, hợp tác và  cải tiến chất lượng.
 2- Nhận xét về ưu điểm.
- Chất lượng nguồn nhân lực sau đại học và cơ cấu cán bộ lãnh đạo đạt chuẩn cao.
- Có đầu tư nhiều trong công tác cải tiến điều kiện cơ sở vật chất, quan tâm đến công tác chăm sóc, bảo vệ môi trường, tạo cảnh quan hài hòa, bố trí nhiều cây xanh mặc dù nền tảng diện tích cơ sở khiêm tốn.
- Thực hiện được nhiều nội dung hướng tới người bệnh đạt mức tối ưu ( Mức 5 )
- Tác phong và thái độ làm việc của nhân viên y tế tích cực và có trách nhiệm trong lĩnh vưc chuyên môn được phân công.
- Tích cực triển khai nghiên cứu khoa học và ứng dụng kết quả vào chẩn đoán, điều trị.
3- Nhận xét về tồn tại.
- Chưa lắp được đồng hồ cấp thủy đạt tiêu chuẩn phòng cháy chữa cháy.
- Chưa tập huấn Phòng cháy chữa cháy.
- Chưa vẽ được sơ đồ Camera theo dõi toàn bệnh viện,
- Điều dưỡng, Hộ sinh có trình độ đại học trở lên còn thấp chưa đạt với yêu cầu.
- Điều dưỡng có được đào tạo  chuyên khoa nhi chưa đạt yêu cầu.
- Do dịch bệnh Covid 19, số bệnh nhân nhập viện hạn chế nên ảnh hưởng đến triển khai  các kỹ thuật mới. Có 3/5 kỹ thuật mới chưa đạt yêu cầu là:
+ Khoa Nhi : Áp dụng kỹ thuật bơm Sufactant ít xâm lấn cho trẻ sơ sinh non tháng tại khoa Nhi không có bệnh nhân đủ điều kiện. (chưa thực hiện được ca nào)
+ Khoa Sanh: Kỹ thuật đặt ống thông Foley kết hợp hút thai trong điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai ≤ 8 tuần (chỉ thực hiện được 2 ca trong tháng 5.)
+ Khoa Phụ - KHHGĐ: Ứng dụng vòng Merina trong điều trị các bệnh lý phụ khoa (chỉ thực hiện được 2 ca trong tháng 5.)
4- Đề xuất ưu tiên cải tiến trong 6 tháng cuối năm.
- Tiếp tục động viên nhân viên đị đào tạo nâng cao trình độ điều dưỡng, hộ sinh. Chuyển loại chuyên khoa nhi.
- Thiết kế và bố trí những dịch vụ riêng cho người khuyết tật tại các khoa lâm sàng.
- Tiến hành  lắp được đồng hồ cấp thủy đạt tiêu chuẩn phòng cháy chữa cháy
- Tiến hành  tập huấn Phòng cháy chữa cháy.
- Tiến hành  vẽ  sơ đồ Camera theo dõi toàn bệnh viện,
 
   Chủ Trì                                                                                                                                                            Thư ký
    (Đã ký)                                                                                                                                                              (Đã ký)
 
BSCKII Trương Thị Kim Hoàn                                                                                                       BSCKI Mạc Văn Thắng
 
 
 
Phụ lục:
- Kết quả hội đồng Quản lý chất lượng BV đánh giá 6 tháng đầu năm 2022. Trong bản phụ lục đã đánh giá mức độ hoàn thành theo đúng thực tế có chứng cứ, đúng thời gian qui định của BYT.
- Đề ra những tiểu mục phải làm do  chưa hoàn thành vì lý do : Chưa hoàn thành, chưa đến thời gian để đánh giá.
Mã số Hoạt động BV tự đánh giá năm 2021 KH 2022
(Mức đầu ra)
Tự đánh giá 6 tháng đầu năm 2022  
Tồn tại
Nơi thực hiện (Cá nhân. Khoa, phòng)
PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)                                                                                                                                                                                                                                                     
A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)
A1.1 NB được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể 5 5 5   CN.Chung Thanh  Quí
A1.2 NB được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật 5  
5
5  
A1.3 BV tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng NB 5  
5
3 M4. 12 có định kỳ 6 tháng 1 lần (Tháng 12 mới đánh giá) BS. Trần T Thu
 
A1.4 BV bảo đảm các điều kiện cấp cứu NB kịp thời 5  
5
1 M2.9 ( Cuối năm mới đánh giá không có người bệnh cấp cứu bị trì hoãn )
A1.5 NB được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán.. theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên 5  
5
5    
CN.Chung Thanh  Quí
A1.6 NB được hướng dẫn và bố trí làm XN, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện 3  
3
4 M5. Chưa đạt vì
- câu 18 chưa công bố công khai tỷ lệ trả kết quả đúng hẹn bằng các kênh truyền thông tại khu khám bệnh hoặc khu XN, chẩn đoán hình ảnh, phục hồi chức năng.
Ths. Hoàng Đức Huấn
A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)
A2.1 NB điều trị nội trú được nằm một người một giường 5 5 5    
 
 
 
 
CN.Chung Thanh  Quí
A2.2 NB được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện 4  
4
4 M5.21 trong nhà vệ sinh không có vòi rửa tay cảm ứng cảm ứng
A2.3 NB được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng Tốt 5  
5
5  
A2.4 NB được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý. 5  
5
5  
A2.5 Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong BV 4  
 
 4
3 M4.6 Không có nhà VS giành riêng cho người tàn tật.
 M4.8: Toàn bộ các khoa lâm sàng chưa có buồng vệ sinh dành riêng cho người tàn tật (được thiết kế đủ rộng và có lối đi để xe lăn tiếp cận được đến các bệ xí ngồi, có tay vịn tại vị trí bệ xí ngồi…) .
A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)
A3.1 NB  được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp 4  
4
4 M5.12 Không có công viên hoặc bãi cỏ, vườn hoa diện tích chi > 10%  
CN.Chung Thanh  Quí
A3.2 NB được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp 5  
5
4 M5.15.16.17  cuối năm
A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)
A4.1 NB được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị. 5  
5
4 M 5.17.18.19.20 chưa làm BS. Trần T Thu
A4.2 NB được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân 5 5 5   CN Chung Thanh Quí
A4.3 NB được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác 4  
4
4 M5.16 không có thẻ thông minh hoặc thẻ thanh toán điện tử. CN Chung Thanh Quí
A4.4 NB được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế X X X    
A4.5 NB có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được BV tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời
 
5  
 
5
4 M.17 không có Báo cáo sáng kiến có ví dụ minh họa về cách làm riêng của BV để huy động NB và người nhà NB tích cực phản hồi với BV. CN Chung Thanh Quí
A4.6 BV  thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng NB và tiến hành các biện pháp can thiệp 5  
5
3 M4.12.14.16.17. Chưa làm ( thời gian đánh giá 6 cuối năm ) BS Trần T Thu
PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)
B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3) CN Phạm Văn Hà
B1.1 Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện. 5  
 
5
3 M4. Câu 10 : Chưa tiến hành đánh giá việc thực hiện kế hoạch phát triển nhân lực y tế hàng năm (thời gian đánh giá 6 cuối năm )  
B1.2 Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện. 4 4 4 Tỷ lệ DSĐH / BS không đạt ( 50 % )  
B1.3 Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện 5  
 
5
3 M5. Câu 15 : Chưa đánh giá tính khả thi các bản mô tả vị trí công việc cho các chức danh nghề nghiệp ( thời gian đánh giá 6 cuối năm )  
B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3) CN Phạm Văn Hà
B2.1 Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp 5  
5
2 M3. Câu 7: Chưa tổ chức thi tay nghề, chuyên môn cho nhân viên y tế, đặc biệt là BS, YS, ĐD, NHS , KTV ( thời gian thi 6 cuối năm )  
B2.2 Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức
 
4  
 
5
4 M.5 Câu 14 : Chưa đánh giá thực hiện KH nâng cao thái độ ứng xử, giao tiếp, y đức của NVYT có các chỉ số đạt kết quả tốt, xu hướng tăng dần theo thời gian ( thời gian đánh giá 6 cuối năm )  
B2.3 BV duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực 5  
 
5
4 Câu 16 : Có báo cáo đánh giá, nghiên cứu tình hình đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn của BV, có đánh giá tình hình sử dụng nhân lực và kết quả CM sau khi đào tạo ( Cuối năm thực hiện)  
B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4) CN Phạm Văn Hà
B3.1 Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế. 5  
5
4 M5. Câu 14 : Chưa  Có đánh giá hiệu quả việc triển khai áp dụng hình thức trả lương dựa trên kết quả công việc ( Cuối năm thực hiện)  
B3.2 Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế 5  
 
5
4 M5 Câu 16 : Chưa Tiến hành đánh giá, can thiệp cải thiện điều kiện làm việc, vệ sinh lao động cho NVYT dựa trên kết quản khảo sát   
B3.3 Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện 5  
5
2 M3.Câu 4 : Chưa tổ chức khám sức khỏe định kỳ cho toàn bộ nhân viên y tế ( Khám sức khỏe vào  6 cuối năm )  
B3.4 Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế 5  
5
3 M4 Câu 14 : Chưa tiến hành khảo sát sự hài lòng của nhân viên y tế về môi trường làm việc ( thời gian khảo sát 6 cuối năm )  
B4. Lãnh đạo bệnh viện (4) CN Phạm Văn Hà
B4.1 Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển BV và công bố công khai 5  
5
4 M5.16 , Chưa đánh giá lại việc triển khai các giải pháp khắc phục những ( thời gian đánh giá 6 cuối năm )  nội dung chưa hoàn thành theo kế hoạch  
B4.2 Triển khai văn bản của các cấp quản lý 5 5 5    
B4.3 Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý BV 4  
4
4    
B4.4 Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận. 5 5 5    
PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)
C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2) CN Chung Thanh Quí
C1.1 Bảo đảm an ninh, trật tự BV 4  
 
 
5
3 C.1 M4.13 Chưa có bản vẽ thiết kế, sơ đồ lắp đặt Camera . ( Đang tiến hành vẽ )
Mức5.18: Các khoa, phòng, hành lang chưa được trang bị khóa từ (hoặc khóa số) luôn trong trạng thái đóng; chỉ được mở bằng thẻ từ hoặc mã số.
 
C1.2 Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ. 2  
 
 
 3
3 Mức 4. 23: Trong biên bản kiểm tra công tác phòng chống cháy nỗ được lưu trữ có chỉ ra các nhược điểm, nguy cơ cần khắc phục .
+Nếu biên bản không tìm thấy các nguy cơ cháy nổ thì cần xác nhận công tác phòng chống cháy nổ là rất tốt và bệnh viện không có nguy cơ cháy nổ.
- Kiểm tra các điểm khuyến nghị cần khắc phục trong báo cáo và xác nhận trên thực tế bệnh viện đã khắc phục toàn bộ các nguy cơ được chỉ ra trong biên bản.
 
C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2) BS Mạc Văn Thắng
C2.1 Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học 4 4 4 M5 ( vướng BA điện tử )  
C2.2 Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học 5 5 5    
C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2) BS Mạc Văn Thắng + CN. Nguyễn Thanh Tùng
C3.1 Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế 3  
 
3
3 M4. 17 Không có phần mềm giám sát chất lượng số liệu theo định kỳ ( hoạc đột xuất ) bảo đảm độ tin cậy trung thực của dữ liệu và giám sát chất lượng số liệu thường xuyên. điện tử )  
C3.2 Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn 3  
3
3 M4.11 Không có phần mềm kết nối giữa các máy y tế.  
C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6) BS Phạm T Yến
C4.1 Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn 5 5 5    
C4.2 Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong BV 5 5 4 M5.12 Cuối năm  báo cáo  
C4.3 Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay. 5 5 4 M5.18 Cuối năm báo cáo  
C4.4 Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong BV. 5  
5
3 M4.12 Báo cáo cuối năm  
C4.5 Chất thải rắn BV được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định. 5  
5
4 M5.28 Báo cáo cuối năm  
C4.6 Chất thải lỏng BV được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định 4  
4
3 M4.4 Chưa có báo cáo đánh giá tác động, đề án bảo vệ môi trường  
C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2) BS Trần Kim Dương
C5.1 Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật. 4 3 2    
C5.2 Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới 4 4 4    
C5.3 Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng 4  
4
3    
C5.4 Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị 4 4 3    
C5.5 Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện 3 3 3    
C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3) Trần T Thẳng
C6.1 Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả 2  
2
2 M3.13 Tỷ lệ điều dưỡng trưởng đại học  <30%
 
 
C6.2 NB được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị 5  
5
4 M5.17.18.19  KH Qúi 3 sẽ khảo sát .cuối năm đánh giá,  
C6.3  NB được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại BV. 5  
 
5
4 M5.29 cuối năm đánh giá.: Thực hiện các giải pháp cải tiến chất lượng công tác theo dõi, chăm sóc d NB ựa trên kết quả đánh giá và đo lường các chỉ số đã xây dựng.
KH quí 4 thực hiện
 
C7  Dinh dưỡng và tiết chế Lê T Kim Thúy
C7.1 BV thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong BV 3  
 
3
3 M4-13 Có nhân viên phụ trách dinh dưỡng lâm sàng. Được đào tạo tập huấn về dinh dưỡng lâm sàng.
M4.14- Lãnh đạo khoa chưa có trình đồ sau đại học .....
 
C7.2 Bảo đảm cơ sở vật chất thực hiện công tác dinh dưỡng. 3  
3
3 M4 .19 Khu nhà ăn cantin không bố trí riêng biệt với khu khám và điều trị.  
C7.3 NB  được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện 4  
 
4
4 M5.11- Chưa tiến hành khảo sát, đánh giá , theo dõi tình trạng dinh dưỡng NB
M.512: Chưa tiến hành  đánh giá chỉ ra khó khăn , hạn chế , nhược điểm cần khắc phục
M5.13- Chưa Áp dụng kết quả khảo sát để áp dụng cải tiến chất lượng.
 
C7.4 NB được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý. 5  
 
 
5
4 M5. 10: Chua Tiến hành khảo sát, đánh giá ( hoặc nghiên cứu) việc hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý cho NB
Câu 11: Chưa Có báo cáo đánh giá, trong đó có chỉ ra những nhược điểm, khó khăn cần khắc vụ và đề xuất giải pháp cải tiến chất lượng.
Câu 12 : Chưa Tiến hành cải tiến chất lượng tư vấn dd cho NB dựa trên kết quả khảo sát, đành giá ( hoặc nghiên cứu11-Thiếu báo cáo đánh giá tiến hành cải tiến chất lượng) ( thời gian đánh giá 6 cuối năm )
 
C7.5 NB được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện 5  
5
3 M4.10 Chưa báo cáo đám giá về cung cấp xuất ăn phù hợp
Câu 15: Chưa tiến hành cải tiến chất lượng cung cấp chế độ ăn phù hợp với bệnh lý cho NB dựa trên kết quả khảo sát, đánh giá ( hoặc nghiên cứu)
 
 
C8. Chất lượng xét nghiệm (2) Ths Hoàng Đưcs Huấn
C8.1 Bảo đảm năng lực thực hiện các XN huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh
 
4  
4
4 - Không đạt M5 .20 Khối XN có nhân sự có trình độ tiến sỹ y học hoặc các chuyên ngành liên quan đến XN.  
C8.2 Bảo đảm chất lượng các XN 2 3 3 Không đạt M4.19 Chưa đạt ISO 15189  
C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6) DS  Vũ Anh Tuấn
C9.1 BV thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược 3  
 
3
3 M 4.14.Toàn bộ nhân viên khoa dược chưa đào tạo liên tục đầy đủ
15. Lãnh đạo khoa dược có trình độ sau đại học chuyên ngành dược.
 
 
 
 
 
 
C9.2 Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược 4  
4
3 M4.24. Tiến hành đánh giá về thực hành và bảo quản thuốc tại kho dược hằng năm. ( thời gian đánh giá 6 cuối năm )
C9.3 Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng 4  
 
 
4
4 M5.18. Áp dụng thành tựu khoa học, kỹ thuật mới trong việc cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao kịp thời, chất lượng (ví dụ triển khai hệ thống chia thuốc tự động, máy tự động dán nhãn thuốc, liều dùng, tên NB… vào các túi thuốc được chia cho NB).
C9.4 Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý 4  
 
 
4
3 M4.17. Khoa dược tổ chức tập huấn, thông tin cho nhân viên y tế về hiệu quả và độ an toàn khi sử dụng thuốc (có tài liệu và chương trình đào tạo) ít nhất 1 lần/năm.
M4.18. Chưa khảo sát việc sử dung thuốc an toàn hợp lý
C9.5 Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng 4  

4
3 M4.17.Chưa Tiến hành khảo sát, đánh giá (hoặc nghiên cứu) về tình hình thực hiện thông tin thuốc, theo dõi và báo cáo phản ứng có hại của thuốc tại BV
C9.6 Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả 4  
4
3 M 4.12. Hội đồng chưa  tiến hành phân tích, đánh giá sử dụng thuốc: ABC/VEN và có báo cáo kết quả phân tích theo định kỳ hàng năm.
C10. Nghiên cứu khoa học (2)
C10.1 Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học 3 3 2   BS Nguyễn Hữu Tình
C10.2 Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động BV và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh 4  
4
2 M3.5  chưa có kết quả đề tài  nghiên cứu
 
PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)
D1. Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện.
D1.1 Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng BV 5  
5
5   BS Mạc Văn Thắng
D1.2 Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án CTCLBV( gồm 13 đề án có phụ lục kèm theo) 5  
5
5  
 
D1.3 Xây dựng văn hóa chất lượng 4  
4
4 M5.21 Không đạt là tấm gương, về CTCL cho các BV khác học tập
D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5)
D2.1 Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với NB 4  
4
4 M5.11 không có hệ thống oxy trung tâm cho các giường bệnh  
 
 
Bs Mạc Văn Thắng + BS VŨ Văn Phúc
D2.2 Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải pháp khắc phục 5  
5
3  
M4.14 cuối năm mới đánh giá
D2.3 Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố y khoa 3 5 5  
D2.4 Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ 5  
5
4 M5.15 cuối năm mới tổng kết
D2.5 Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã 5  
5
3 M4.12 ( cuối năm mới tổng kết)
D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)
D3.1 Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng BV 3  
3
3 Chưa có ngoại kiểm chỉ được đánh giá ở M3 BS Mạc Văn Thắng
D3.2 Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng BV 5 5 4 Chưa đạt M5.15 Chỉ đạt Chỉ tiêu QLCLBV < 90%
D3.3 Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng BV 3  
 
3
 
 
3 M4. 9  Có nhân viên y tế tích cực tham gia và đóng góp cụ thể vào việc xây dựng các chính sách, tiêu chuẩn, tiêu chí QLCLBv của BYT ( Cung cấp các bằng chứng, chứng minh cụ thể minh họa các đóng góp ) Đã đóng góp nhưng bộ y tế không phản hồi
 M5.10 BV phải được mời có bài chia sẻ kinh nghiệm QLCL
PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA
E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho BV đa khoa có khoa Sản, Nhi và BV chuyên khoa Sản, Nhi) (4)    
BS  Đào T Kim Ngân
E1.1 BV thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh 2 3 2 M3.8 Tỷ lệ NHS đại học < 30%  
E1.2 BV thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh. 4  
4
5 M5.Câu 13.  Chưa thực hiện lớp tập huấn
E1.3 BV tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF 3  
3
3  
E2.1 BV thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa 2  
3
1 M2.Tỷ lệ điều dưỡng được đào tạo về nhi < 30%
Các chữ viết tắt: BV (bệnh viện). NB ( người bệnh), XN (xét nghiệm )