BÁO CÁO TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN 2017

Năm 2017 Bệnh viện có nhiều cải tiến chất lượng vượt hơn so với năm 2016. Nhiều cải tiến trong các nội dung hoạt động chuyên môn (tăng 10 điểm), môi trường chăm sóc người bệnh (tăng 4 điểm), các tiêu chuẩn về lãnh đạo và nguồn nhân lực bệnh viện (tăng 3 điểm), các tiêu chí đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (tăng 5 điểm). Tổng số điểm đạt 358 điểm, điểm trung bình đạt 4.39 điểm, mức chất lượng BV tốt.

I.                  THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
a.      Tên bệnh viện:          BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI BÌNH DƯƠNG
b.     Địa chỉ:                       số 455 - CMT 8, P. Phú Cường, Tp Thủ Dầu Một, Tỉnh Bình Dương
c.      Tuyến:                       Tỉnh
d.     Hạng:                         III
e.      Họ và tên Giám đốc bệnh viện:              BS CK II HUỲNH THỊ KIM CHI
f.       Họ và tên thư ký Hội đồng kiểm tra:       Bs Trần Hồng Hải
g.     Điện thoại liên hệ:                                    (0274)3 859581
h.     Địa chỉ Email:                                           bvpsbinhduong@yahoo.com
II. TÓM TẮT KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
1. TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: 82  /83 TIÊU CHÍ
2. TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ: 99  /100%
3. TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: 358....  ĐIỂM
4. ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: 4.39… ĐIỂM
 
 
 
KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC: Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 4 Mức 5 Tổng số tiêu chí
5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT: 1 4 8 20 49 82
6. TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%): 1.22 4.88 9.76 24.39 59.76 82
Ngày 02  tháng 11 năm 2017
NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN
Bs Trần Hồng Hải (đã ký) BsCKII Huỳnh Thị Kim Chi (đã ký)

KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ
1. KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG
STT PHẦN, CHƯƠNG, MÃ SỐ, TÊN TIÊU CHÍ VÀ SỐ LƯỢNG Điểm
  PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)  
  CHƯƠNG A1. CHỈ DẪN, ĐÓN TIẾP, HƯỚNG DẪN NGƯỜI BỆNH (6) 28
1 A1.1 Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn khoa học, cụ thể 5
2 A1.2 Người bệnh, người nhà người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật 5
3

A1.3
Cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh 5
4

A1.4
Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời 5
5

A1.5
Người bệnh được làm các thủ tục đăng ký, khám bệnh theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên 5
6
A1.6
Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện 3
  CHƯƠNG A2. ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ VẬT CHẤT PHỤC VỤ NGƯỜI BỆNH (5) 23
7
A2.1
Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường 5
8
A2.2
Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện 5
9 A2.3 Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt 5
10
A2.4
Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý 5
11 A2.5 Người khuyết tật được tiếp cận đầy đủ với các khoa, phòng và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện 3
  CHƯƠNG A3. ĐIỀU KIỆN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH (2) 9
12 A3.1 Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp 4
13
A3.2
Người bệnh được khám và điều trị trong khoa, phòng gọn gàng, ngăn nắp 5
  CHƯƠNG A4. QUYỀN VÀ LỢI ÍCH CỦA NGƯỜI BỆNH (6) 23
14
A4.1
Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị 5
15 A4.2 Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư 4
16

A4.3
Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác 4
17
A4.4
Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế 0
18

A4.5
Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời 5
19

A4.6
Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp 5
  PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN(14)  
  CHƯƠNG B1. SỐ LƯỢNG VÀ CƠ CẤU NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (3) 12
20 B1.1 Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện 5
21


B1.2
Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện 2
22
B1.3
Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp và xác định vị trí việc làm của nhân lực bệnh viện 5
  CHƯƠNG B2. CHẤT LƯỢNG NGUỒN NHÂN LỰC (3) 15
23 B2.1 Nhân viên y tế được đào tạo liên tục và phát triển kỹ năng nghề nghiệp 5
24
B2.2
Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức 5
25 B2.3 Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực 5
  CHƯƠNG B3. CHẾ ĐỘ ĐÃI NGỘ VÀ ĐIỀU KIỆN, MÔI TRƯỜNG LÀM VIỆC (4) 20
26 B3.1 Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế 5
27
B3.2
Bảo đảm điều kiện làm việc và vệ sinh lao động cho nhân viên y tế 5
28
B3.3
Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện 5
29
B3.4
Tạo dựng môi trường làm việc tích cực và nâng cao trình độ chuyên môn 5
  CHƯƠNG B4. LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN (4) 20
30 B4.1 Xây dựng kế hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai 5
31
B4.2
Triển khai thực hiện văn bản chỉ đạo dành cho bệnh viện 5
32 B4.3 Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện 5
33 B4.4 Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận 5
  PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)  
 
CHƯƠNG C1. AN NINH, TRẬT TỰ VÀ AN TOÀN CHÁY NỔ (2)
9
34 C1.1 Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện 5
35 C1.2 Bảo đảm an toàn điện và phòng cháy, chữa cháy 4
  CHƯƠNG C2. QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN (2) 9
36 C2.1 Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học 4
37
C2.2
Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học 5
  CHƯƠNG C3. CÔNG NGHỆ THÔNG TIN Y TẾ (2) 8
38
C3.1
Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế 5
39 C3.2 Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn  3
  CHƯƠNG C4. PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN (6) 26
40 C4.1 Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn 4
41
C4.2
Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện 5
42 C4.3 Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ vệ sinh tay 5
43


C4.4
Giám sát, đánh giá việc triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện 3
44


C4.5
Chất thải rắn y tế được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định 5
45
C4.6
Chất thải lỏng y tế được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định 4
  CHƯƠNG C5. CHẤT LƯỢNG LÂM SÀNG (5) 24
46 C5.1 Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật 5
47 C5.2 Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới 4
48 C5.3 Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng 5
49 C5.4 Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị 5
50 C5.5 Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện 5
  CHƯƠNG C6. HOẠT ĐỘNG ĐIỀU DƯỠNG VÀ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH (3) 12
51 C6.1 Hệ thống quản lý điều dưỡng được thiết lập đầy đủ và hoạt động hiệu quả 2
52 C6.2 Người bệnh được tư vấn, giáo dục sức khỏe khi điều trị và trước khi ra viện 5
53
C6.3
Người bệnh được theo dõi, chăm sóc phù hợp với tình trạng bệnh và phân cấp chăm sóc 5
  CHƯƠNG C7. DINH DƯỠNG VÀ TIẾT CHẾ (5) 22
54 C7.1 Hệ thống tổ chức thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế được thiết lập đầy đủ 3
55 C7.2 Bảo đảm cơ sở vật chất thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế 5
56 C7.3 Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện 5
57
C7.4
Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý 5
58

C7.5
Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện 4
  CHƯƠNG C8. CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM (2) 6
59 C8.1 Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm theo phân tuyến kỹ thuật 3
60
C8.2
Thực hiện quản lý chất lượng các xét nghiệm 3
  CHƯƠNG C9. QUẢN LÝ CUNG ỨNG VÀ SỬ DỤNG THUỐC (6) 25
61 C9.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược 4
62 C9.2 Bảo đảm cơ sở vật chất và các quy trình kỹ thuật cho hoạt động dược 4
63

C9.3
Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng 4
64 C9.4 Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý 4
65  C9.5 Thông tin thuốc, theo dõi và báo cáo phản ứng có hại của thuốc kịp thời, đầy đủ và có chất lượng 5
66


C9.6
Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả 4
  CHƯƠNG C10. NGHIÊN CỨU KHOA HỌC (2) 7
67 C10.1 Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học 3
68 C10.2 Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học vào việc cải tiến chất lượng khám, chữa bệnh và nâng cao hoạt động bệnh viện 4
  PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)  
  CHƯƠNG D1. THIẾT LẬP HỆ THỐNG VÀ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (3) 14
69 D1.1 Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện 5
70 D1.2 Xây dựng, triển khai kế hoạch và đề án cải tiến chất lượng 5
71 D1.3 Xây dựng văn hóa chất lượng bệnh viện 4
 
CHƯƠNG D2. PHÒNG NGỪA CÁC SỰ CỐ VÀ KHẮC PHỤC (5)
23
72 D2.1 Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh 4
73 D2.2 Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải pháp khắc phục 5
74 D2.3 Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố y khoa 5
75 D2.4 Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ 5
76 D2.5 Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã 4
  CHƯƠNG D3. ĐÁNH GIÁ, ĐO LƯỜNG, HỢP TÁC VÀ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (3) 10
77 D3.1 Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện 1
78 D3.2 Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện 5
79

D3.3
Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện 4
  PHẦN E.  TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA (4)  
  CHƯƠNG E1. TIÊU CHÍ SẢN KHOA 11
80 E1.1 Thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh 2
81

E1.2
Hoạt động truyền thông về sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà mẹ, trẻ em 5
82
E1.3
Thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ 4
  CHƯƠNG E2. TIÊU CHÍ NHI KHOA 2
83 E2.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa 2
 

2. BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG
STT PHẦN, MỤC VÀ SỐ LƯỢNG CÁC TIÊU CHÍ Số lượng tiêu chí đạt các mức: Điểm trung bình Số  TC áp dụng
Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 4 Mức 5
A HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19) 0 0 2 3 13 4.61 18
A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn NB (6) 0 0 1 0 5 4.67 6
A2. Điều kiện cơ sở vật chất (5) 0 0 1 0 4 4.60 5
A3. Điều kiện chăm sóc người bệnh (2) 0 0 0 1 1 4.50 2
A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6) 0 0 0 2 3 4.60 5
B PHÁT TRIỂN NHÂN LỰC (14) 0 1 0 0 13 4.78 14
B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực (3) 0 1 0 0 2 4.00 3
B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3) 0 0 0 0 3 5.00 3
B3. Chế độ đãi ngộ, môi trường làm việc (4) 0 0 0 0 4 5.00 4
B4. Lãnh đạo bệnh viện (4) 0 0 0 0 4 5.00 4
C HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35) 0 1 6 12 16 4.86 35
C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2) 0 0 0 1 1 4.50 2
C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2) 0 0 0 1 1 4.50 2
C3. Công nghệ thông tin y tế (2) 0 0 1 0 1 4.00 2x2
C4. Kiểm soát nhiễm khuẩn (6) 0 0 1 2 3 4.33 6
C5. Chất lượng lâm sàng (5) 0 0 0 1 4 4.80 5x2
C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc (3) 0 1 0 0 2 4.00 3
C7. Dinh dưỡng và tiết chế (5) 0 0 1 1 3 4.40 5
C8. Chất lượng xét nghiệm (2) 0 0 2 0 0 3.00 2
C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6) 0 0 0 5 1 4.17 6
C10. Nghiên cứu khoa học (2) 0 0 1 1 0 3.50 2
D CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11) 1 0 0 4 6 4.27 11
D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến (3) 0 0 0 1 2 4.67 3
D2.
Phòng ngừa sự cố và khắc phục (2)
0 0 0 2 3 4.60 5
D3. Đánh giá, đo lường, cải tiến (3) 1 0 0 1 1 3.33 3
E TIÊU CHÍ CHUYÊN KHOA (4) 0 2 0 1 1 3.25 4
E1. Tiêu chí sản khoa (3) 0 1 0 1 1 3.67 3
E2. Tiêu chí nhi khoa (1) 0 1 0 0 0 2.00 1
  SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT CÁC MỨC & TỔNG SỐ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: 1 4 8 20 49       82/83
  TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%)       & ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG 1.22 4.88 9.76 24.39 59.76 4.39 100%
 
3. TÓM TẮT CÔNG VIỆC TỰ KIỂM TRA BỆNH VIỆN
1.     Tổ chức đoàn, tiến độ thời gian và khối lượng công việc đã thực hiện…
Bệnh viện đã thành lập đoàn tự kiểm tra đánh giá chất lượng bệnh viện cuối năm gồm 13 thành viên.
Đoàn triệu tập được 100% thành viên tham gia chấm điểm bệnh viện trong 2 ngày, từ ngày 01 tháng 11 đến ngày 2 tháng 11,
Lúc 15 giờ ngày 02 tháng 11, 100% nhóm đã hoàn thành việc chấm điểm, và họp phiên toàn đoàn dưới sự chủ trì của Chủ tịch Hội đồng QLCL bệnh viện.
2.     Số lượng tiêu chí áp dụng, kết quả đánh giá chung, điểm, số lượng tiêu chí theo các mức, tỷ lệ các mức…
Số lượng tiêu chí áp dụng là 82/83 tiêu chí,
Đạt số điểm 358 điểm, tăng 5.9% (so với năm 2016 là 338 điểm)
Điểm trung bình chung đạt 4.39, tăng 6,8% (so với năm 2016 là 4.11 điểm)
Số lượng tiêu chí đạt mức rất tốt (mức 5) là 59.76%. Mức tốt (mức 4) là 24,4%. Số lượng tiêu chí đạt mức khá (mức 3) là 9.76% và trung bình (mức 2) là 4.88%. Không có tiêu chí nào đạt mức kém (Mức 1, riêng tiêu chí D3.1 được tạm chấm mức 1 vì chưa biết điểm ngoại kiểm để so sánh).
 3.     Số lượng tiêu chí không áp dụng; mã và tên tiêu chí; lý do không áp dụng.
Số tiêu chí không áp dụng: 01 tiêu chí
Tên tiêu chí: “Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế”
Mã tiêu chí:  A4.4.
Lý do không áp dụng: là BV tư nhân, đương nhiên là xã hội hóa y tế 100%
4. BIỂU ĐỒ CÁC KHÍA CẠNH CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
Bệnh viện vẽ biểu đồ “mạng nhện” chung cho các phần và riêng cho các mục trong từng phần (dựa trên kết quả điểm trung bình chung của từng phần và từng mục) để xác định điểm mạnh, điểm yếu trong chất lượng bệnh viện. Cách vẽ như sau:
1.     Tính tổng cộng điểm của các tiêu chí đạt được cho từng phần, từng mục.
2.     Tính điểm trung bình chung cho từng phần, từng mục (dao động từ 1 đến 5).
3.     Sử dụng phần mềm Excel, chọn mục vẽ biểu đồ “mạng nhện”.
4.     Điền các thông tin chú giải cho biểu đồ.
5.     Điền số điểm của từng phần, mục vào các sheet của Excel và xuất ra biểu đồ (hình dạng biểu đồ tham khảo hình dưới).
6.     Số lượng các biểu đồ mạng nhện cần vẽ như sau:
a.     Biểu đồ chung cho 5 phần (từ phần A đến phần D hoặc E)........


Tổng quan, năm 2017 tăng trên 1 mức so với 2016 phần “Đặc thù chuyên khoa” và “Hoạt động chuyên môn”
 
 
 
 
b.     Biểu đồ riêng cho phần A (từ A1 đến A4)

Năm 2017 BV có đầu tư đáng kể vào tiêu chí “Chỉ dẫn đón tiếp người bệnh” và “Cơ sở vật chất phục vụ người bệnh” so với 2016
 
c.      Biểu đồ riêng cho phần B (từ B1 đến B4) ………………
 
Dường như BV đã đạt mức tối ưu về các tiêu chí “Lãnh đạo BV”, “Chất lượng nguồn nhân lực” và “Chế độ đãi ngộ và môi trường làm việc”. Tuy nhiên số lượng và cơ cấu nhân lực chưa cho phép BV bố trí ca kíp ở một số vị trí theo yêu cầu của CTCL BV
 
d.     Biểu đồ riêng cho phần C (từ C1 đến C10)

Năm 2017, BV chưa giành điểm cao về “Nghiên cứu khoa học” do chưa có công trình được nghiệm thu cấp Bộ, Tinh và bài đăng trên các tạp chí quốc tế có uy tín.
e.      Biểu đồ riêng cho phần D (từ D1 đến D4)………………………………

Tiêu chí “Đánh giá đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng” được tạm chấm mức 1 vì chưa biết điểm ngoại kiểm để so sánh. 2 tiêu chí còn lại đạt gần mức tối ưu.
5. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC ƯU ĐIỂM CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
(Dựa trên tiêu chí đạt điểm cao và các hoạt động trọng tâm của bệnh viện)
Năm 2017 Bệnh viện có nhiều cải tiến chất lượng vượt hơn so với năm 2016.
- Nhiều cải tiến trong các nội dung hoạt động chuyên môn (tăng 10 điểm), môi trường chăm sóc người bệnh (tăng 4 điểm), các tiêu chuẩn về lãnh đạo và nguồn nhân lực bệnh viện (tăng 3 điểm), các tiêu chí đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (tăng 5 điểm)
-Chất lượng nguồn nhân lực sau đại học và cơ cấu cán bộ lãnh đạo đạt chuẩn cao 
- Có đầu tư nhiều trong công tác cải tiến điều kiện cơ sở vật chất, quan tâm đến công tác chăm sóc người bệnh, vệ sinh môi trường, tạo cảnh quan hài hòa, bố trí nhiều cây xanh mặc dù trên nền tảng diện tích sử dụng khiêm tốn
- Thực hiện được nhiều nội dung hướng tới người bệnh đạt mức tối ưu
- Tác phong và thái độ làm việc của nhân viên và đội ngũ y tế tích cực và có trách nhiệm trong lĩnh vực chuyên môn được phân công
- Tích cực triển khai và thực hiện NCKH và ứng dụng kết quả NC vào công tác chuyên môn
 
6. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI
(Xác định các vấn đề còn yếu kém liên quan đế chất lượng bệnh viện, dựa trên các tiêu chí có điểm thấp mức 1 và 2).
- Ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý bệnh viện và bệnh án điện tử chưa nhiều, chưa kết nối được dữ liệu giữa các bộ phận lâm sàng, cận lâm sàng và dịch vụ khác với nhau do công ty viết phần mềm quản lý BV không có khả năng mở rộng theo nhu cầu mới.
- Chưa bố trí được nhà vệ sinh riêng cho người khuyết tật vì BV không đủ mặt bằng diện tích…
- Điều dưỡng, hộ sinh trình độ đại học trở lên có tỉ lệ thấp bởi lẽ BV thành lập gần 17 năm, ngay từ  đầu đã xử dụng lực lượng trung cấp thâm niên từ 10-30 năm, họ đã được đào tạo chính quy, có kinh nghiệm vững vàng, đạo đức nghề nghiệp rất tốt nhưng không thể đi học nâng bậc đại học do lớn tuồi. Tuyển mới nhân viên đại học khó khăn vì tỉnh Bình Dương chưa đào tạo tại chỗ, nếu có thì chất lượng làm việc của nhân viên đại học mới ra trường cũng không thể sánh với nhân viên trung cấp già dặn kinh nghiệm. Giải pháp chỉ có thể là khuyến khích lực lượng trung cấp còn khá trẻ đi học nâng bậc, từ trung cấp lên cao đẳng, từ cao đẳng lên đại học. Giải pháp này phải mất thời gian dài, cá nhân nhân viên có thể không đủ ý chí do bị chi phối bởi hoàn cảnh sống, còn BV thì phải chờ đợi ít nhất 6 năm sau mới có sự cài thiện chức danh đại học của lực lượng điều dưỡng,NHS. Đây là bài toán khó cho BV khi muốn hoàn thành tiêu chí C6.1 (Hệ thống quản lý điều dưỡng được thiết lập đầy đủ….)
7. KẾT QUẢ TỰ KHẢO SÁT HÀI LÒNG NGƯỜI BỆNH NỘI TRÚ, NGOẠI TRÚ VÀ NHÂN VIÊN Y TẾ
(Dựa trên kết quả khảo sát do bệnh viện tự thực hiện ở các đợt điều tra trong năm, các phát hiện chính, những vấn đề nổi cộm, tồn tại, tỷ lệ hài lòng của các đối tượng; giải pháp can thiệp đã thực hiện).
Đối tượng NB nội trú: tỷ lệ hài lòng chung đạt cao trên 90% Mức độ đáp ứng mong đợi của khách hàng đạt tỷ lệ 95.93%. Ý kiến không hài lòng về cơ sở như lối đi không bằng phẳng, là yếu tố khách quan. Giải pháp đã can thiệp: lót lại gạch hành lang lầu 2 khoa Hậu sản- Hậu phẫu cho bằng phẳng.
Đối tượng NB ngoại trú: tỷ lệ hài lòng chung đạt cao trên 95%. Ý kiến nổi cộm là không hài lòng về thời gian chờ đợi siêu âm kéo dài. Giải pháp đã can thiệp: Mua mới thêm 3 máy siêu âm hiện đại, nâng tổng số máy siêu âm có thể hoạt động lên 6 máy. Đồng thời cử thêm 2 Bs đi đào tạo mới về siêu âm, 8 lượt Bs bổ túc ngắn hạn thêm về siêu âm.
Đối tượng nhân viên y tế: Tỷ lệ hài lòng chung đạt cao trên 95%. Trong số ý kiến không hài lòng nổi trội hơn là các ý kiến về cơ sở phòng ốc, có lẽ do chật chội vì BV bị hạn chế mặt bằng diện tích. Giải pháp đã can thiệp: sửa chữa, bố trí sắp xếp lại một số vị trí, phòng ốc theo đề nghị của các khoa phòng, phát động phong trào 5S cải thiện môi trường làm việc.
8. XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
(Dựa trên phân tích thực trạng chất lượng bệnh viện và đánh giá các tiêu chí)
Phương hướng cần khắc phục trong 1-6 năm tới:
-         Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý bệnh viện
-         Đào tạo nâng cao trình độ điều dưỡng, hộ sinh
-                     Tìm mua thêm đất kế liền kề để chuyển nhà giữ xe rồi xây dựng thêm phòng ốc trong đó có nhà vệ sinh cho người tàn tật
9. GIẢI PHÁP, LỘ TRÌNH, THỜI GIAN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
Giai đoạn 2018-2020:
-Cải tiến, áp dụng CNTT vào mọi hoạt động của khu khám bệnh: y bạ điện tử,  lấy số tự động, đăng ký khám chuyên khoa tự động, quét mã vạch thay vì nhập mã số, hệ thống tự phân luồng người bệnh khám bệnh vv…
-Áp dụng BA điện tử toàn bệnh viện
-Áp dụng chữ ký, chứng thực điện tử
- Mỗi năm tạo điều kiện cho đi học mới khoảng 10-20% điều dưỡng nữ hộ sinh từ trung cấp lên cao đẳng hoặc đại học hệ tại chức. Không tuyển mới điều dưỡng nữ hộ sinh hệ trung cấp.
- Sắp xếp lại mặt bằng hoặc mua mới càng tốt để xây dựng thêm 2 phòng khám và nhà vệ sinh cho người tàn tật
10. CAM KẾT, QUYẾT TÂM CỦA BỆNH VIỆN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
Giám đốc bệnh viện cũng là Chủ tịch Hội đồng thành viên của công ty, đồng thời là Chủ tịch Hội đồng Quản lý chất lượng bệnh viện nên các giải pháp và lộ trình cải tiến chất lượng bệnh viện đã xây dựng là có cơ sở khả thi
Ngày 02  tháng 11  năm 2017
NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN
Bs Trần Hồng Hải (đã ký) BsCKII Huỳnh Thị Kim Chi (đã ký)
 
 
 
10. PHỤ LỤC CỦA BÁO CÁO
STT Thông tin Phần điền của bệnh viện
(nếu không có thông tin ghi rõ chữ không có)
1 Địa chỉ đầy đủ (ghi toàn bộ nếu có từ 2 cơ sở trở lên) Không có
3 Địa chỉ tọa độ GPS của cổng chính
(sử dụng điện thoại thông minh để xác định)
10058’56,7’’N 106039’11,6’’
2 Số điện thoại liên lạc của bệnh viện (0274)3 859581
3 Số điện thoại đường dây nóng (0274)3 859581
4 Địa chỉ trang điện tử (website), (nếu có) http://benhvienpsnbd.com.vn/
5 Câu khẩu hiệu ngắn của bệnh viện, nếu đã xây dựng và công bố (slogan)  " Mẹ-Bé an toàn, chuẩn vàng điều trị "
6 Liệt kê tối đa 5 lĩnh vực hoặc chuyên khoa mũi nhọn của bệnh viện có chất lượng lâm sàng tốt nhất -         Sàng lọc và chẩn đoán tiền sản
-         Tầm soát và điều trị sớm ung thư phụ khoa
-         Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
-         Nuôi sống trẻ sơ sinh cực non và ít biến chứng
-         Tiêm chủng an toàn
7 Liệt kê tối đa 5 danh hiệu hoặc phần thưởng cao nhất của bệnh viện đã đạt được Bằng khen UBND Tỉnh BD
 
1.     Quyết định của bệnh viện thành lập đoàn tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện. (hình dưới đây)
   
1.     Các hình ảnh, tài liệu, văn bản… gửi kèm minh họa cho hoạt động cải tiến chất lượng và đánh giá chất lượng

Cải tiến CLBV 2017: Phòng chờ máy lạnh có TV, wifi cho NB
 

Cải tiến CLBV 2017: bổ xung bàn siêu âm máy lạnh giảm thời gian chờ đợi cho NB

Cải tiến CLBV 2017: màn hình điện tử hướng dẫn NB làm xét nghiệm
 
2.     Danh sách phân công thành viên (theo mẫu kèm theo).

11. MẪU DANH SÁCH PHÂN CÔNG THÀNH VIÊN ĐOÀN TỰ KIỂM TRA
Các bệnh viện căn cứ trên tình hình thực tế về quy mô, con người, năng lực, đào tạo… để phân công thành viên tự đánh giá chất lượng vào các nhóm tiêu chí cho phù hợp, bảo đảm các nguyên tắc sau:
1.      Ưu tiên chọn người đánh giá có kiến thức, trình độ nhất định về quản lý y tế và quản lý chất lượng, được đào tạo, tập huấn hoặc tham gia các hội nghị, hội thảo QLCL.
2.      Trưởng đoàn là Giám đốc bệnh viện.
3.      Thư ký đoàn là lãnh đạo/nhân viên chuyên trách phòng Quản lý chất lượng.
4.      Thành viên đoàn tự kiểm tra bảo đảm có đủ đại diện của toàn bộ các phòng chức năng và đại diện các khoa lâm sàng, cận lâm sàng trong bệnh viện (ưu tiên thành viên mạng lưới quản lý chất lượng).
5.      Số lượng thành viên đoàn tự kiểm tra của bệnh viện do trưởng đoàn quyết định.
 
Nhóm Mã số tiêu chí được phân công Họ và tên Chức danh và nơi công tác Số ĐT Mã đã học về QLCL
Trưởng đoàn BS Huỳnh Thị Kim Chi Giám đốc    
3,4,5,6
Phó đoàn 1, 2 BS Trương Thị Kim Hoàn Phó giám đốc    
3,4
Thư ký        
Nhóm 1  
A1-A4
Chung Thanh Quý Trưởng phòng HCQT    
3
Chung Thanh Vân Trưởng phòng KHTH-TC-TV    
3
Nhóm 2  
B1-B4
Phùng thị Kim Dung Phó giám đốc    
3
Phạm Văn Hà Phó phòng KHTH-TC-TV   4
Hà thị ngọc Tổ QLCL BV   4
Nhóm 3  
C1-C3
D1-D3
Trần Hồng Hải Tổ QLCL BV   1
Vy Thị Phục Kế toán   4
Nhóm 4  
C4-C5
Nguyễn Ngọc Dung Trưởng khoa VS-HM    
3
Phạm Thị Yến Trưởng phòng KSNK    
4
Nhóm 5  
C6-C7
Trần Thị Thẳng Trưởng Phòng Điều dưỡng    
3
Nhóm 6  
C8-C10
Nguyễn Hữu Tình Phó giám đốc    
3
Nhóm 7  
 
Lê Thị Duyên Trưởng khoa Dược    
3
Nhóm 9: Khảo sát hài lòng người bệnh nội, ngoại trú Trần Thị Thẳng Điểu dưỡng trưởng BV    
3
Nhóm 10: Khảo sát hài lòng nhân viên y tế Trương Thị Kim Hoàn Phó giám đốc   3,4
* Cột tập huấn, chứng chỉ, chứng nhận về QLCL điền số từ 0 đến 6 theo các mã sau:
(có thể điền 1 hoặc nhiều số nếu có):
Mã số Chứng chỉ, chứng nhận về Quản lý chất lượng
0 Chưa học QLCL, không có chứng chỉ, chứng nhận về QLCL
1 Đã học lớp Quản lý chất lượng do Bộ Y tế tổ chức (từ 3 ngày trở lên)
2 Đã học lớp Quản lý bệnh viện do Bộ Y tế tổ chức, có nội dung quản lý chất lượng
3 Đã học nội dung quản lý chất lượng lồng ghép trong các lớp Quản lý bệnh viện, quản lý điều dưỡng… Lớp do các đơn vị được cấp mã đào tạo liên tục tổ chức
4 Đã học Quản lý chất lượng do bệnh viện tự tổ chức hoặc các đơn vị trong, ngoài ngành y tế tổ chức (không có mã đào tạo liên tục)
5 Đã học Quản lý chất lượng tại các khóa học ở nước ngoài
6 Đã tham gia Hội nghị quốc gia về quản lý chất lượng bệnh viện do Bộ Y tế tổ chức hoặc các hội thảo, hội nghị khác chuyên sâu về quản lý chất lượng
7 Có chứng chỉ đánh giá viên quốc tế hoặc trong nước về đánh giá chất lượng