fgf

KHOA HIẾM MUỘN VÔ SINH


NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT VỀ KHÁM VÔ SINH HIẾM MUỘN


                                                                      
BS Trần Hồng Hải

Lời nói đầu : Quá trình làm việc tại BV Phụ sản nhi Bình Dương và trên website của BV, chúng tôi nhận thấy khá nhiều khách hàng tỏ ra lo lắng, lúng túng không biết bắt đầu từ đâu, làm như thế nào, làm gì để biết mình có bị “vô sinh” không, vì sao mình lâu có con vv… mà BS không dễ giải thích cho khách thỏa mãn chỉ trong một lần. Để giúp khách hàng tìm hiểu về khái niệm vô sinh, nguyên nhân dẫn đến vô sinh và nắm được quy trình khám, chẩn đoán vô sinh nữ, vô sinh nam, chúng tôi viết bài này giới thiệu cùng quý khách.
Thao tác kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm



Phòng LAB thụ tinh trong ống nghiệm 





KHÁI NIỆM

Theo quy ước thì:

Một cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản, sống chung hàng ngày, không sử dụng biện pháp tránh thai nào sau 01 năm mà không có thai, được gọi là cặp vợ chồng vô sinh - hiếm muộn. 

Trường hợp người vợ trên 35 tuổi thì thời gian trên là 06 tháng.

Trường hợp có nguyên nhân rõ ràng thì thời gian không đặt ra.

Vô sinh nguyên phát là chưa có thai lần nào.

Vô sinh thứ phát là trong tiền sử đã từng có ít nhất 01 lần mang thai (kể cả sẩy thai, thai ngoài tử cung…), sau đó trên 01 năm mà không có thai lại.

Tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10-18%.

Tại Việt Nam, theo điều tra quốc gia về dân số năm 1982, tỷ lệ vô sinh là 13%.

NGUYÊN NHÂN


Tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 40%, vô sinh nam 40%, không rõ nguyên nhân 20%.
Nguyên nhân vô sinh nữ: Do tai vòi tử cung: 35%, do rối loạn phóng noãn: 35%, lạc nội mạc tử cung: 20%, không rõ nguyên nhân chiếm 10%.
Nguyên nhân vô sinh nam: Bất thường tinh dịch đồ: 26,4%, giãn tĩnh mạch thừng tinh : 12,3% , suy tinh hoàn: 9,4%, tắc ống dẫn tinh: 6,1%, còn lại là các yếu tố bẩm sinh, mắc phải, miễn dịch, rối loạn cương, không xuất tinh.





Chuẩn bị trứng để thụ tinh trong ống nghiệm





QUY TRÌNH KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN GÂY VÔ SINH NỮ

Cần lưu ý là việc khám vô sinh bao giờ cũng được thực hiện trên cả vợ và chồng. Người bệnh nên chuẩn bị trước những nội dung mà BS sẽ khai thác, để trả lời chính xác và rút ngắn thời gian khám bệnh.

Hỏi bệnh:

- Tuổi, nghề nghiệp.
- Thời gian chung sống và mong muốn có thai.
- Khả năng và tần suất giao hợp.
- Tiền sử thai nghén: số lần đẻ, phá thai, thai ngoài tử cung, sảy thai.
- Các biện pháp tránh thai đã dùng.
- Chu kỳ kinh nguyệt: Tuổi bắt đầu hành kinh, kinh nguyệt đều hay không đều, chu kỳ bao nhiêu ngày, số ngày thấy kinh, có đau bụng khi hành kinh không?

- Tiền sử phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật tiểu khung.
- Các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục.
- Tiền sử bản thân và gia đình, bệnh nội khoa.

Thăm khám lâm sàng:

Khám toàn thân tìm các nguyên nhân có thể dẫn tới hiếm muộn vô sinh: chậm phát triển, thừa cân, béo phì, rậm lông (biểu hiện của hội chứng buồng trứng đa nang), các bệnh lý nội tiết (như bệnh tuyến giáp, bệnh tuyến thượng thận, đái tháo đường…), bệnh toàn thân (như bệnh tim mạch, cao huyết áp…).

Khám phụ khoa:
Thăm khám bộ phận sinh dục ngoài: kém phát triển hay bình thường? có cường androgen?
Đánh giá bất thường đường sinh dục: Dị dạng hay tổn thương âm đạo, cổ tử cung (như vách ngăn, lộ tuyến, polype, U bất thường, khoét chóp, cắt cụt vv…), tử cung (như u xơ tử cung, tử cung đôi vv…),2 phần phụ (như u buồng trứng, lạc nội mạc tử cung vv...)

Các thăm dò chẩn đoán nguyên nhân gây vô sinh nữ:

Siêu âm:
- Siêu âm tổng quát tiểu khung: là thăm dò cơ bản ban đầu nhằm đánh giá tử cung- buồng trứng và các bất thường vùng chậu.
- Siêu âm nang noãn thứ cấp (Antral Follicle Count – AFC): là tổng số nang noãn kích thước từ 2 – 10mm (trung bình) đếm được qua siêu âm đường âm đạo ở cả 2 bên buồng trứng vào ngày 2-3 của vòng kinh hoặc ngày thứ nhất sau sử dụng FSH. Mỗi buồng trứng có từ 5 – 10 nang (AFC từ 10 - 20), AFC dưới 4 nang tiên lượng đáp ứng kém với kích thích buồng trứng. Đây là phương pháp đơn giản, dễ làm, có giá trị dự báo cả đáp ứng kém và đáp ứng quá mức của buồng trứng, kết hợp đánh giá nang noãn tồn dư.
- Siêu âm theo dõi sự phát triển của nang noãn trong chu kỳ tự nhiên hoặc chu kỳ có kích thích buồng trứng.
- Siêu âm bơm nước buồng tử cung khi có nghi ngờ có polype, có dính, vách ngăn buồng tử cung. Thực hiện kỹ thuật này sau khi sạch kinh nhưng kiêng quan hệ tình dục và bệnh nhân đã được thăm khám loại trừ các viêm nhiễm sinh dục hoặc có thai.

Xét nghiệm nội tiết:
- Xét nghiệm FSH, LH, E2, Prolactin, AMH được thực hiện vào ngày thứ 2-3 của chu kỳ, nhằm sàng lọc các rối loạn phóng noãn, buồng trứng đa nang, tăng Prolactin, giảm dự trữ buồng trứng.
- Giá trị bình thường: FSH < 10 mIU/ml; tỷ số LH/FSH < 1; PRL <400mIU/ml; E2 < 80 pg/ml; AMH: 5 – 15 pmol/l.
- Một số bất thường:
. Suy sớm buồng trứng: FSH↑↑; LH↑↑; E2 ↓
. Suy trục nội tiết Vùng dưới đồi – Tuyến yên – Buồng trứng: FSH ↓↓; LH ↓↓; E2 ↓
. Hội chứng Buồng trứng đa nang (PCOS) tỷ số LH/FSH >1; E2 ↑
. Giảm Dự trữ buồng trứng: FSH ↑; E2 ↑
. Prolactine (PRL) cao: > 400pg/ml ( >600pg/ml thì cần điều trị)

Chụp tử cung vòi trứng:
- Tên gọi: Hystero Salpingo Gram (còn gọi là HSG) là chụp buồng tử cung và tai vòi có thuốc cản quang.
- Nguyên lý: Thuốc qua cổ tử cung →thông vào buồng tử cung → thông qua vòi tử cung → vào ổ bụng. Thuốc cản được tia X nên có thể nhìn thấy đường đi của thuốc.
- Ý nghĩa: HSG cho biết tình trạng thông thương và hình dạng của buồng tử cung và vòi tử cung qua các phim bơm thuốc, tháo thuốc và phim chụp muộn (15-20 phút sau).
- Thời điểm chụp: Sau sạch kinh 2-3 ngày, kiêng giao hợp hoặc nếu giao hợp thì có dùng bao cao su
- Chống chỉ định (không được chụp): khi có thai, nhiễm trùng phụ khoa, rong kinh, rong huyết…

Đánh giá dự trữ buồng trứng:
Dự trữ buồng trứng là khả năng cung cấp noãn của buồng trứng. Đánh giá dự trữ buồng trứng dựa vào tuổi, các xét nghiệm nội tiết cơ bản, siêu âm nang thứ cấp và một số thăm dò khác.
- Tuổi: Tuổi là yếu tố xác định khả năng sinh sản trong chu kỳ tự nhiên và chu kỳ hỗ trợ sinh sản vì tuổi là yếu tố tiên lượng dự trữ buồng trứng. Tỷ lệ có thai giảm từ 50% ở phụ nữ 30 tuổixuống còn 10% ở phụ nữ >40 tuổi, tính theo tất cả nguyên nhân gây vô sinh.
- FSH (xem phần xét nghiệm nội tiết ở trên)
- E2 cơ bản: E2 là xét nghiệm nội tiết được thực hiện vào ngày 2-3 của chu kỳ. E2>80pg/ml thì dự trữ buồng trứng giảm. Tuy nhiên giá trị tiên lượng của E2 cơ bản không cao như FSH cơ bản.
- AMH (Anti Mullerian Hormone): AMH là một glycoprotein, được tiết từ các tế bào hạt của nang noãn sơ cấp. AMH cho biết số nang noãn non hiện có trong buồng trứng gọi là dự trữ buồng trứng. Được xét nghiệm vào bất kỳ ngày nào của vòng kinh. AMH bình thường : 5-<15pmol/l; AMH cao >15pmol/l; AMH thấp<5pmol/l; ở người có buồng trứng đa nang (PCOS) nồng độ AMH tăng 2-3 lần so với người bình thường. Hiện nay AMH là yếu tố đánh giá chính xác nhất dự trữ buồng trứng và thuận tiện cho bệnh nhân.
- InhibinB: là xét nghiệm sàng lọc về dự trữ của buồng trứng. Inhibin B do tế bào hạt trong pha nang noãn của chu kỳ kinh nguyệt tiết ra.Inhibin B thấp dưới 45 pg/ml thì dự trữ buồng trứng giảm.
- AFC: (xem siêu âm nang thứ cấp đã nói ở trên)







Kính hiển vi chuyên dụng cho kỹ thuật IVF



QUY TRÌNH KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN GÂY VÔ SINH NAM

Hỏi bệnh:
- Nghề nghiệp
- Tiền sử hút thuốc, uống rượu
- Thời gian vô sinh và tiền sử sinh sản trước đó
- Tần suất giao hợp và rối loạn tình dục
- Kết quả những lần chẩn đoán và điều trị trước đó
- Tiền sử các bệnh lây truyền qua đường tình dục
- Viêm tinh hoàn do quai bị, tinh hoàn ẩn có thể làm teo tinh hoàn.
- Bệnh lý nội khoa (bệnh đái tháo đường, bệnh tim mạch, cao huyết áp vv…), bệnh lý ngoại khoa (các phẫu thuật vùng bẹn bụng, phẫu thuật phúc mạc thành sau…)
Khám lâm sàng:
- Thăm khám dương vật, tinh hoàn, mào tinh.
- Phát hiện giãn tĩnh mạch thừng tinh, ứ nước màng tinh.
- Tình trạng viêm nhiễm hoặc những bất thường ở bộ phận sinh dục.
- Hướng dẫn các xét nghiệm cần thiết.
Xét nghiệm tinh dịch đồ:
- Là xét nghiệm cơ bản nhất và không thể thiếu khi thăm khám một cặp vợ chồng hiếm muộn.
- Ý nghĩa: Đánh giá sơ bộ khả năng sinh sản của người chồng, hướng tới những xét nghiệm cần làm tiếp theo và đưa ra phương hướng điều trị.
- Thời gian kiêng giao hợp: từ 2 – 5 ngày trước khi làm xét nghiệm này.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán tinh dịch đồ theo WHO 1999 và WHO 2010.

STT

THÔNG SỐ

WHO 1999

WHO 2010

Ghi chú

1

Thể tích tinh dịch

≥ 2ml

≥1,5ml


2

pH

≥ 7,2

≥ 7,2


3

Mật độ tinh trùng

≥ 20triệu/ml

≥15 triệu/ml


4

Tổng số tinh trùng

Không đánh giá

≥39 triệu


5

Di động

A ≥25% hoặc

A + B ≥ 50%

PR ≥ 32% hoặc PR +NP ≥40%


6

Tỷ lệ tinh trùng sống

≥ 75%

≥ 58%


7

Hình dạng bình thường

≥15%

≥4%


8

Tế bào lạ

≤1triệu/ml

≤1triệu/ml


9

Thời gian ly giải


15-60 phút


Một số khái niệm khi so sánh giá trị thực tế xét nghiệm được với ngưỡng tham khảo:
- Normo-zoospermia: là Tinh dịch đồ bình thường
- Azzospermia: là không có tinh trùng trong mẫu xuất tinh.
- Oligo-zoospermia: Tinh trùng ít
- Astheno-zoospermia:Tinh trùng yếu
- Terato-zoospermia: Tinh trùng dị dạng
- Oligo-Astheno-Teratozoospermia (OAT): phối hợp cả 3

Xét nghiệm nội tiết:
Chỉ định xét nghiệm nội tiết trong vô sinh nam khi tinh dịch đồ bất thường, đặc biệt là khi không có tinh trùng, mật độ tinh trùng dưới 10 triệu/ml, rối loạn tình dục, giảm ham muốn, liệt dương.
- FSH, LH, Testoterone thấp: suy sinh dục.
- FSH >20IU/ml, LH tăng cao, testosterone thấp hoặc bình thường: suy tinh hoàn
- PRL cao: u tuyến yên.

Siêu âm:
- Siêu âm qua trực tràng được chỉ định để chẩn đoán tắc ống dẫn tinh.
- Siêu âm qua bìu xác định các khối bất thường ở bìu và có thể xác định được giãn tĩnh mạch tinh nhẹ.
Các xét nghiệm khác:
- Chọc mào tinh chẩn đoán (PESA) và sinh thiết tinh hoàn (TESE): Áp dụng cho bệnh nhân không có tinh trùng với kích thước tinh hoàn bình thường và nồng độ FSH bình thường.

Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) đòi hỏi thiết bị
kỹ thuật cao, chuyên viên thành thạo, tỉ mỉ.

CÁC BƯỚC CẦN LÀM

TRONG LẦN KHÁM ĐẦU TIÊN MỘT CẶP VỢ CHỒNG HIẾM MUỘN


- Thời điểm: Bất kỳ thời điểm nào.
- Khám phụ khoa, siêu âm, phát hiện và điều trị Chlamydia, điều trị viêm nhiễm (nếu có)…
- Hẹn xét nghiệm nội tiết ngày 2-3 của vòng kinh, STDs (khám, xét nghiệm phát hiện các bệnh lây truyền qua tình dục), AFC (đếm nang noãn thứ cấp)...
- Xét nghiệm tinh dịch đồ.
- Hẹn sạch kinh 2-3 ngày , kiêng giao hợp, đến khám lại và chụp tử cung - vòi trứng (HSG)

LÀM HỒ SƠ BỆNH ÁN VÀ TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ

Làm bệnh án:
- Làm bệnh án khi có đầy đủ xét nghiệm của hai vợ chồng.
- Kiểm tra các xét nghiêm làm đúng thời điểm có giá trị nhất.
- Kết luận nguyên nhân vô sinh và tư vấn hướng điều trị.
- Hướng dẫn các thủ tục hành chính cần thiết khi thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.


Tư vấn điều trị:

- Khi tư vấn BS cần dựa vào các thông tin sau để đưa ra hướng điều trị phù hợp nhất cho khách hàng:
- Tuổi của người vợ, đặc biệt lưu ý với người sắp qua giai đoạn “Tuổi vàng để sinh con”.
- Số năm vô sinh.
- Tiền sử sản phụ khoa.
- Điều kiện gia đình, kinh tế, địa lý…ưu tiên loại trừ trước các nguyên nhân mà việc điều trị đơn giản ít gây tốn kém cho khách.


TÓM TẮT CÁC BƯỚC ĐỂ CHẨN ĐOÁN VÔ SINH

1. Khám phụ khoa.

2. Siêu âm tiểu khung và làm các xét nghiệm sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục (HIV, lao, giang mai, viêm gan B, Clamydia).

3. Xét nghiệm tinh dịch đồ.

4. Chụp tử cung – vòi trứng: sau khi sạch kinh, đã tránh quan hệ tình dục và không viêm nhiễm đường sinh dục.

5. Xét nghiệm nội tiết ngày thứ 2 hoặc 3 của vòng kinh nếu kinh nguyệt không đều hoặc người bệnh từ 40 tuổi trở lên.

6. Khi có tất cả các kết quả xét nghiệm, bác sỹ sẽ chẩn đoán nguyên nhân vô sinh và cho hướng điều trị tiếp theo. BS có thể làm theo cách chẩn đoán loại trừ dần các nguyên nhân cho đến khi có kết quả mang thai, để tiết giảm chi phí cho người bệnh.

over

 


BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI BÌNH DƯƠNG

Số 455 đường CMT8, Phường Phú Cường, Thành Phố Thủ Dầu Một, Tỉnh Bình Dương
Điện thoại: 0650 3859581   Fax: 0650 3859580
Email: bvpsbinhduong@yahoo.com